Plano de saúde pode negar atendimento por carência?

A contratação de um plano de saúde pode envolver períodos de carência antes que determinadas consultas, exames, procedimentos ou internações possam ser utilizados. Mas será que a operadora pode negar qualquer atendimento simplesmente porque o beneficiário ainda está em carência?

A resposta depende da situação. A legislação estabelece prazos máximos de carência e possui regras específicas para atendimentos de urgência e emergência. Por isso, uma negativa baseada apenas na alegação de carência precisa ser analisada de acordo com o contrato, o tipo de procedimento e as circunstâncias do atendimento.

Entender essas regras é importante para saber quais documentos guardar e quais informações solicitar ao plano de saúde diante de uma negativa.

O que é carência no plano de saúde?

Carência é o período que pode existir entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de utilização de determinadas coberturas. Durante esse período, alguns procedimentos podem não estar disponíveis ao beneficiário, conforme as condições previstas no contrato e as regras aplicáveis.

A carência não significa que o plano de saúde possa estabelecer qualquer prazo ou negar indiscriminadamente todo tipo de atendimento. Existem limites previstos na legislação e regras específicas para determinadas situações.

Por isso, ao contratar um plano, é importante verificar quais são os períodos de carência previstos para consultas, exames, internações, procedimentos e demais coberturas.

Quais são os prazos de carência permitidos?

Para os planos de saúde submetidos às regras da Lei nº 9.656/1998, existem limites máximos para os períodos de carência.

• 24 horas para casos de urgência e emergência;
• 180 dias para as demais situações;
• 300 dias para partos a termo.

Esses são prazos máximos. Isso significa que o contrato pode estabelecer períodos menores, mas não pode ultrapassar os limites previstos na legislação aplicável.

Também é importante considerar que as regras podem variar de acordo com o tipo de plano contratado e sua segmentação assistencial. Por isso, a análise do contrato é relevante para identificar exatamente quais coberturas estão disponíveis em cada momento.

O plano de saúde pode negar atendimento durante a carência?

Em algumas situações, o plano de saúde pode negar determinado procedimento enquanto o beneficiário ainda estiver cumprindo o período de carência previsto para aquela cobertura.

Isso pode acontecer, por exemplo, quando uma pessoa acabou de contratar o plano e solicita um procedimento eletivo sujeito à carência regular. Nesse caso, a operadora poderá informar que a cobertura ainda não está disponível, desde que a exigência esteja de acordo com o contrato e com a legislação.

Entretanto, a existência de carência não significa que toda negativa seja válida. Existem situações que recebem tratamento específico, principalmente quando o paciente necessita de atendimento de urgência ou emergência.

Por isso, é importante não analisar uma negativa apenas pela justificativa apresentada verbalmente pela operadora. O motivo da recusa e as circunstâncias do caso devem ser avaliados.

Como funciona a carência em casos de urgência e emergência?

Os casos de urgência e emergência possuem regras específicas nos planos de saúde.

De forma geral, situações de emergência são aquelas que envolvem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. Já os casos de urgência estão relacionados, entre outras hipóteses, a situações decorrentes de acidentes pessoais ou complicações durante a gestação que necessitem de atendimento imediato.

Nessas situações, o prazo máximo de carência previsto para o atendimento é de 24 horas.

Isso significa que a operadora não deve simplesmente aplicar a carência regular de 180 dias para uma situação que efetivamente se enquadre nas hipóteses legais de urgência ou emergência.

Entretanto, é necessário observar também a segmentação assistencial do plano, pois ela influencia quais tipos de atendimento e procedimentos estão abrangidos pela contratação.

E se a emergência acontecer durante as primeiras 24 horas?

Essa é uma situação que exige análise específica. O período de 24 horas é o prazo máximo de carência estabelecido para urgência e emergência, mas a extensão do atendimento pode depender da modalidade do plano e das regras relacionadas à segmentação contratada.

Em determinadas situações, especialmente nos planos que ainda estão dentro do período de carência para internação, podem existir limitações quanto à continuidade do atendimento hospitalar.

Por isso, diante de uma situação emergencial, é importante verificar o tipo de plano contratado, o momento em que ocorreu o atendimento e o motivo apresentado pela operadora para eventual negativa.

A negativa de internação por carência é sempre válida?

Não é possível afirmar que toda negativa de internação por carência seja válida ou inválida sem analisar as circunstâncias do caso.

Alguns fatores são especialmente importantes para essa avaliação:

• data de contratação do plano;
• data de início da vigência;
• período de carência previsto no contrato;
• tipo e segmentação assistencial do plano;
• natureza do atendimento;
• existência ou não de urgência ou emergência;
• indicação médica para internação;
• motivo apresentado pela operadora para a negativa.

Quando existe indicação médica para internação, principalmente em uma situação de urgência ou emergência, os documentos médicos podem ser importantes para demonstrar as circunstâncias clínicas do paciente.

Por isso, uma negativa não deve ser analisada isoladamente. É necessário verificar o conjunto das informações relacionadas ao atendimento.

Carência é a mesma coisa que doença preexistente?

Não. Carência e doença ou lesão preexistente são situações diferentes.

A carência corresponde ao período que pode ser exigido para utilização de determinadas coberturas após a contratação do plano.

Já a doença ou lesão preexistente está relacionada a uma condição de saúde que o beneficiário já sabia possuir no momento da contratação ou adesão ao plano.

Para doenças ou lesões preexistentes, podem existir regras específicas, inclusive relacionadas à Cobertura Parcial Temporária.

Nessa hipótese, determinadas coberturas relacionadas exclusivamente à doença ou lesão preexistente podem sofrer restrições temporárias, observadas as regras aplicáveis.

Portanto, a operadora não deve confundir automaticamente uma situação de doença preexistente com a carência geral do plano.

O que fazer quando o plano de saúde nega atendimento por carência?

Ao receber uma negativa, é recomendável solicitar informações claras sobre o motivo da recusa e guardar os documentos relacionados ao atendimento.

Entre os documentos que podem ser importantes estão:

1. contrato ou proposta de contratação do plano;
2. documento que indique a data de início da vigência;
3. carteirinha do plano de saúde;
4. pedido ou relatório médico;
5. prescrição médica, quando houver;
6. exames e demais documentos relacionados ao quadro clínico;
7. protocolo de atendimento junto à operadora;
8. documento ou comunicação que registre a negativa de cobertura.

Também é recomendável solicitar que a operadora informe de maneira objetiva o motivo da negativa e qual cláusula contratual ou regra está sendo utilizada para justificar a recusa.

Essas informações podem ser importantes para compreender se a negativa está relacionada efetivamente à carência ou se existe outra justificativa para a ausência de cobertura.

Quando uma negativa por carência pode ser questionada?

Uma negativa pode merecer análise quando houver indícios de que a operadora aplicou a carência de forma incompatível com as regras legais ou contratuais.

Um exemplo é a utilização da carência regular como justificativa para recusar um atendimento que, pelas circunstâncias concretas, possa ser caracterizado como urgência ou emergência.

Também pode ser necessário avaliar situações em que a operadora não apresenta uma justificativa clara para a recusa ou aplica uma restrição que não corresponde às condições contratadas.

Nesses casos, a documentação médica e contratual pode ser relevante para verificar quais direitos podem estar envolvidos.

Dependendo da situação, o beneficiário pode buscar os canais de atendimento da própria operadora, a Agência Nacional de Saúde Suplementar e, quando necessário, orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis.

Quais documentos guardar em caso de negativa?

Guardar os documentos desde o primeiro contato com a operadora pode facilitar a compreensão do que aconteceu.

É recomendável preservar:

• contrato do plano;
• comprovantes relacionados à contratação;
• carteirinha do beneficiário;
• pedidos médicos;
• relatórios e exames;
• protocolos de atendimento;
• mensagens, e-mails ou documentos relacionados à negativa;
• comprovantes de atendimento médico ou hospitalar.

Quanto mais completa for a documentação, mais fácil tende a ser identificar qual foi o fundamento utilizado pela operadora e se ele está de acordo com as regras aplicáveis ao caso.

Dúvidas frequentes sobre negativa de atendimento por carência

O plano de saúde pode negar consulta durante a carência?

Dependendo do tipo de consulta e das condições do contrato, pode existir carência para utilização de determinadas coberturas. É necessário verificar o período previsto e as regras aplicáveis ao plano contratado.

O plano pode negar uma emergência alegando carência de 180 dias?

A carência regular de 180 dias não deve ser aplicada automaticamente aos casos de urgência e emergência. Para essas situações, existe regra específica de carência máxima de 24 horas, além das demais condições relacionadas ao plano contratado.

Depois de 24 horas o plano é obrigado a cobrir qualquer procedimento?

Não necessariamente. É preciso verificar a segmentação assistencial, a cobertura contratada e a natureza do procedimento solicitado. O prazo de carência não é o único elemento que determina a cobertura.

O que fazer se a operadora disser apenas que o procedimento está em carência?

É recomendável solicitar a justificativa formal da negativa, incluindo o motivo da recusa e, quando possível, a indicação da regra contratual utilizada pela operadora. Também é importante guardar os documentos médicos relacionados ao atendimento.

Carência e doença preexistente são a mesma coisa?

Não. A carência corresponde ao período de espera para utilização de determinadas coberturas. A doença ou lesão preexistente possui regras próprias e pode envolver Cobertura Parcial Temporária.

Conclusão

O plano de saúde pode estabelecer períodos de carência, mas isso não significa que toda negativa de atendimento seja automaticamente válida.

É necessário verificar o contrato, a data de início da cobertura, o tipo de procedimento, a segmentação assistencial e, principalmente, se o atendimento envolve uma situação de urgência ou emergência.

Diante de uma negativa, o beneficiário deve procurar obter a justificativa da operadora e guardar os documentos médicos e contratuais relacionados ao caso.

Quando houver dúvida sobre a aplicação da carência ou sobre a extensão da cobertura, uma análise individual do contrato e da documentação médica pode ser importante para verificar quais medidas podem ser adotadas.