Negativa, reajuste e demora: o que o consumidor precisa saber sobre o plano de saúde

Os problemas envolvendo plano de saúde costumam surgir justamente quando o beneficiário necessita de atendimento médico, exames, cirurgias ou continuidade do tratamento. Nesses momentos, situações como negativa de cobertura, demora na autorização de procedimentos, reajustes elevados, cancelamento do contrato ou descredenciamento da rede credenciada podem gerar insegurança e comprometer o acesso à assistência médica.

Essas situações não são disciplinadas apenas pelo contrato firmado entre as partes. A relação entre beneficiário e operadora também é regulada pela Lei nº 9.656/1998, pelo Código de Defesa do Consumidor, quando aplicável, e pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelecem regras sobre cobertura, atendimento, prazos, reajustes e rescisão contratual.

Neste artigo, você entenderá quais são os principais direitos do consumidor diante desses conflitos, quando determinadas condutas podem ser questionadas e quais providências costumam ser recomendáveis para preservar seus direitos.

Quais problemas são mais comuns nos planos de saúde?

Os conflitos entre consumidores e operadoras podem ocorrer em diversas fases da relação contratual. Alguns envolvem a autorização de procedimentos, enquanto outros dizem respeito à manutenção do contrato ou ao funcionamento da rede credenciada.

Entre as situações mais frequentes estão:

• negativa de exames, cirurgias ou tratamentos;
• demora excessiva para consultas ou procedimentos;
• reajustes considerados elevados;
• descredenciamento de hospitais, clínicas ou médicos;
• cobrança indevida de carência;
• cancelamento unilateral do plano.

Cada uma dessas hipóteses possui regras próprias e deve ser analisada conforme o tipo de contrato, a regulamentação da ANS e as circunstâncias específicas do caso.

Quando a negativa de cobertura pode ser discutida?

A negativa de cobertura costuma ser uma das situações que mais preocupam o consumidor, principalmente quando envolve tratamento urgente ou procedimento já indicado pelo médico responsável.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos regulamentados. Entretanto, isso não significa que toda solicitação fora do rol seja automaticamente excluída da cobertura.

Com a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022, a Lei dos Planos de Saúde passou a prever hipóteses em que determinados tratamentos não previstos expressamente no rol podem ser analisados para cobertura, desde que preenchidos os requisitos legais, como respaldo técnico e evidências científicas nas situações previstas pela legislação.

Assim, a simples alegação de que determinado procedimento não integra o rol da ANS não encerra, por si só, a discussão. A avaliação depende da indicação médica, da justificativa apresentada pela operadora, do contrato firmado e das características do tratamento solicitado.

A operadora deve justificar a negativa por escrito?

Sim. A transparência constitui um dos deveres da operadora.

As regras atualmente vigentes da ANS determinam que as respostas fornecidas aos beneficiários sejam claras, objetivas e rastreáveis. Quando houver negativa de cobertura, a operadora deve apresentar justificativa formal contendo os motivos da recusa.

Esse documento costuma ser importante porque permite ao consumidor compreender as razões da decisão e, se necessário, avaliar posteriormente eventual reclamação administrativa ou análise jurídica.

Também é recomendável guardar o número de protocolo do atendimento, bem como registrar a data e o horário dos contatos realizados com a operadora.

A demora no atendimento também pode representar irregularidade?

Nem sempre o problema ocorre por meio de uma negativa expressa. Em algumas situações, a operadora reconhece a cobertura, mas o atendimento não é disponibilizado dentro do prazo adequado.

A ANS estabelece prazos máximos para diversos tipos de atendimento, incluindo consultas, exames, terapias e procedimentos. O objetivo é assegurar que a cobertura contratada seja efetivamente disponibilizada ao beneficiário.

Quando há atraso significativo para marcação de consultas, realização de exames ou autorização de tratamentos, especialmente em situações que exigem rapidez, pode haver necessidade de verificar se os prazos regulamentares foram observados.

A existência de eventual irregularidade dependerá da análise do caso concreto, considerando fatores como o tipo de procedimento, a rede disponível, a urgência clínica e a regulamentação aplicável.

Como funciona o reajuste do plano de saúde?

Os reajustes das mensalidades geram dúvidas frequentes entre os consumidores.

Nos planos individuais e familiares, os reajustes anuais dependem de autorização da ANS, que fixa limites para cada período.

Já os planos coletivos empresariais e coletivos por adesão seguem regras distintas, razão pela qual costumam surgir discussões quando os aumentos são elevados ou quando o consumidor entende que houve pouca transparência quanto aos critérios utilizados.

Ao analisar um reajuste, normalmente é importante verificar:

• qual é a modalidade do contrato;
• qual fundamento foi utilizado para o aumento;
• se houve informação clara ao consumidor;
• qual percentual foi aplicado;
• se existem cláusulas contratuais relacionadas ao reajuste.

Cada situação deve ser examinada individualmente, pois nem todo aumento representa, por si só, uma irregularidade.

O que acontece quando hospitais ou médicos deixam a rede credenciada?

O descredenciamento de hospitais, clínicas ou profissionais pode afetar diretamente a continuidade do tratamento, especialmente quando o paciente já realiza acompanhamento em determinado estabelecimento.

A regulamentação da ANS estabelece regras para essas alterações, incluindo hipóteses em que a operadora deve comunicar previamente os beneficiários e assegurar a observância das exigências previstas pela Agência.

Dependendo das circunstâncias, o descredenciamento também pode produzir outros efeitos previstos na regulamentação, inclusive relacionados à possibilidade de portabilidade em situações específicas.

Por isso, quando houver alteração da rede credenciada, é recomendável verificar quais normas são aplicáveis ao caso e se a mudança respeitou as exigências regulamentares.

Quando a carência pode ser exigida?

A carência corresponde ao período durante o qual determinadas coberturas ainda não podem ser utilizadas pelo beneficiário recém-ingressado no plano.

Em regra, a legislação e a regulamentação da ANS estabelecem limites máximos para esses prazos, incluindo:

• 24 horas para urgência e emergência;
• 180 dias para diversas coberturas em geral;
• 300 dias para parto a termo;
• até 24 meses de Cobertura Parcial Temporária nas hipóteses legalmente previstas para doença ou lesão preexistente declarada.

A aplicação da carência deve respeitar os limites previstos na legislação e no contrato. Havendo dúvidas sobre sua exigência, é importante analisar as condições específicas da contratação.

Em quais situações o plano de saúde pode ser cancelado?

As regras variam conforme a modalidade contratual.

Nos planos individuais e familiares, a legislação restringe significativamente as hipóteses de rescisão unilateral promovida pela operadora. Em geral, essa possibilidade está relacionada a situações como fraude ou inadimplência, desde que observadas as exigências previstas na regulamentação da ANS.

Nos casos de inadimplência, existem requisitos específicos relacionados ao período de atraso e à necessidade de notificação prévia do consumidor.

Quando o próprio beneficiário solicita o cancelamento, a regulamentação também prevê procedimentos que devem ser observados pela operadora ou administradora, inclusive quanto ao fornecimento de comprovante do encerramento do contrato.

Nem toda comunicação de cancelamento significa, automaticamente, que a medida esteja em conformidade com a legislação aplicável. A situação deve ser examinada conforme as circunstâncias de cada caso.

Quais documentos devem ser preservados em caso de problema com o plano de saúde?

A organização da documentação costuma facilitar a análise da situação e a demonstração dos fatos ocorridos.

Entre os principais documentos estão:

• pedido médico, relatório ou prescrição;
• negativa formal da operadora, quando existente;
• protocolos de atendimento;
• contrato ou proposta de adesão;
• carteirinha do plano;
• boletos e comprovantes de pagamento;
• e-mails, mensagens e demais comunicações trocadas com a operadora.

Também é recomendável registrar as datas dos atendimentos, ligações telefônicas e demais contatos realizados.

O que fazer diante de um conflito com o plano de saúde?

Quando surgir algum problema, normalmente o primeiro passo consiste em buscar esclarecimentos diretamente com a operadora e registrar formalmente o atendimento.

Se a situação não for solucionada, o consumidor pode avaliar a utilização dos canais administrativos disponibilizados pela ANS, que possui mecanismos próprios para intermediar determinadas reclamações.

Dependendo da natureza do conflito, da documentação disponível e dos impactos sofridos pelo beneficiário, também pode ser conveniente realizar uma análise jurídica individual para verificar quais medidas podem ser adotadas conforme as particularidades do caso.

A responsabilidade da operadora e a existência de eventual direito dependem da avaliação conjunta do contrato, da legislação aplicável, das normas regulatórias e das provas existentes.

Dúvidas frequentes

O plano de saúde pode negar qualquer tratamento?

Não necessariamente. A possibilidade de cobertura depende da legislação, do contrato, das normas da ANS, da indicação médica e das circunstâncias do caso concreto.

A operadora é obrigada a fornecer a negativa por escrito?

Sim. A regulamentação da ANS prevê que a justificativa da negativa seja apresentada de forma clara e formal ao beneficiário.

Todo reajuste elevado é considerado irregular?

Não. A legalidade do reajuste depende da modalidade do plano, das regras aplicáveis ao contrato e dos critérios utilizados para sua aplicação.

A demora para conseguir consulta pode ser questionada?

Dependendo do caso. Quando houver descumprimento dos prazos máximos de atendimento previstos na regulamentação ou prejuízo ao tratamento, a situação pode ser analisada individualmente.

É obrigatório procurar a ANS antes de buscar orientação jurídica?

Não existe uma regra geral impondo essa obrigação. Em muitos casos, a utilização dos canais administrativos pode contribuir para a solução da demanda, mas a estratégia mais adequada dependerá das características de cada situação.

Conclusão

Negativas de cobertura, atrasos no atendimento, reajustes, cancelamentos e alterações na rede credenciada são situações que podem gerar dúvidas importantes para os beneficiários de planos de saúde.

Conhecer as regras previstas na legislação, no contrato e na regulamentação da ANS permite compreender melhor quais são os direitos e deveres envolvidos em cada situação.

Quando houver impacto relevante sobre o tratamento, divergências quanto à cobertura ou questionamentos relacionados ao contrato, a documentação disponível e a análise individual do caso poderão indicar quais medidas administrativas ou jurídicas podem ser adequadas, sempre considerando as particularidades da situação concreta.