Negativa de internação de urgência pelo plano de saúde: o que fazer?
Entenda quando a negativa de internação de urgência pelo plano de saúde pode ser questionada e quais medidas podem ser adotadas. A negativa de internação d...
A negativa de internação de urgência pelo plano de saúde pode colocar o paciente e seus familiares diante de uma situação de grande preocupação. Quando o médico entende que a permanência no hospital é necessária, a recusa da operadora precisa ser analisada com atenção, especialmente quando o atendimento envolve risco à saúde.
As regras aplicáveis dependem do tipo de plano contratado, do período de carência, da natureza da urgência e da cobertura prevista no contrato. Por isso, é importante entender quais são os direitos do beneficiário e quais documentos podem ajudar a questionar uma negativa.
O que é considerado uma situação de urgência?
A legislação dos planos de saúde diferencia situações de urgência e emergência. A urgência envolve, entre outras hipóteses, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional que necessitem de atendimento imediato. Já a emergência está relacionada a situações que representam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.
A classificação do atendimento deve ser analisada de acordo com as circunstâncias clínicas concretas. O relatório ou pedido elaborado pelo médico pode ser especialmente importante para demonstrar a necessidade de atendimento imediato e de eventual internação.
Quando o paciente chega ao pronto-socorro e, após avaliação médica, surge a necessidade de permanecer internado, a situação deve ser analisada considerando não apenas o atendimento inicial, mas também as condições de cobertura hospitalar do plano.
O plano de saúde pode negar uma internação de urgência?
A resposta depende das características do contrato e da situação apresentada. A ANS informa que os planos de saúde possuem diferentes segmentações assistenciais, como ambulatorial, hospitalar e referência, e que a cobertura varia de acordo com o tipo de plano contratado.
Nos planos com cobertura hospitalar, a internação faz parte da assistência contratada, observadas as condições previstas na legislação, no contrato e nas normas regulatórias. Já um plano exclusivamente ambulatorial possui limitações próprias e não garante internação hospitalar da mesma forma.
Por isso, uma negativa de internação não deve ser analisada isoladamente. É necessário verificar qual é o plano contratado, se há cobertura hospitalar, qual foi a justificativa da operadora e qual é a situação clínica do paciente.
Em situações de urgência ou emergência, a ANS estabelece que o atendimento deve ocorrer de forma imediata, observadas as regras de cobertura e de carência aplicáveis ao contrato. A ANS informa que o prazo para atendimento em casos de urgência e emergência é imediato.
A operadora pode alegar carência para negar a internação?
A carência corresponde ao período que pode ser exigido após a contratação do plano antes da utilização de determinadas coberturas. Para planos sujeitos à Lei nº 9.656/1998, a ANS informa que o prazo máximo de carência para situações de urgência e emergência é de 24 horas.
Isso significa que a existência de carência não autoriza automaticamente a operadora a recusar qualquer atendimento de urgência. É necessário verificar quanto tempo passou desde a contratação e qual é exatamente a situação clínica apresentada.
O Superior Tribunal de Justiça também possui entendimento consolidado sobre o assunto. A Súmula 597 do STJ estabelece que a cláusula que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de urgência ou emergência é considerada abusiva quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da contratação.
Portanto, quando a operadora fundamenta a negativa exclusivamente em carência, é importante verificar a data de início do plano e a classificação do atendimento. A aplicação da regra, contudo, deve considerar as particularidades do caso concreto.
A ANS disponibiliza informações atualizadas sobre os períodos de carência aplicáveis aos planos de saúde.
O que muda quando o plano ainda está em período de carência?
Essa é uma das situações que mais geram dúvidas. A legislação e as normas regulatórias estabelecem regras específicas para atendimentos de urgência e emergência durante o período de carência.
A cobertura durante a carência pode depender do tipo de plano contratado e da natureza do atendimento. A própria ANS informa que, em determinadas situações de atendimento de urgência ou emergência durante a carência, a cobertura pode ficar limitada ao atendimento ambulatorial nas primeiras 12 horas, sem garantia de internação além desse período.
Por isso, não é adequado afirmar que toda negativa de internação durante a carência é automaticamente abusiva. É necessário verificar a segmentação assistencial, o tempo de contratação, a natureza da urgência e as demais condições aplicáveis.
Ao mesmo tempo, uma operadora não pode simplesmente invocar a palavra “carência” sem que a situação seja examinada de acordo com as regras aplicáveis. A documentação médica e contratual é importante para essa avaliação.
A ANS apresenta as regras de cobertura relacionadas às diferentes segmentações dos planos de saúde.
O pedido médico é importante para questionar a negativa?
Sim. O pedido ou relatório médico pode ser um dos principais documentos para demonstrar a necessidade da internação.
O documento pode indicar o diagnóstico ou hipótese diagnóstica, os sintomas apresentados, os riscos identificados, a necessidade de acompanhamento hospitalar e as razões pelas quais o paciente precisa permanecer internado.
Quanto mais clara for a justificativa clínica, mais fácil será compreender a razão da internação e avaliar a compatibilidade entre a indicação médica e a negativa apresentada pela operadora.
Isso não significa que a indicação médica, isoladamente, resolva todas as questões relacionadas à cobertura. A análise também deve considerar o contrato, a segmentação do plano, a legislação e as normas da ANS.
A operadora deve informar o motivo da negativa?
Diante de uma negativa de cobertura, é importante que o beneficiário tenha acesso à justificativa apresentada pela operadora. A informação sobre o motivo da recusa permite compreender se a negativa está relacionada à carência, ausência de cobertura, tipo de plano, falta de prestador ou outro fundamento.
Por isso, sempre que possível, o paciente ou seu responsável deve solicitar a negativa por escrito e guardar o protocolo do atendimento.
Também é recomendável registrar:
- data e horário em que a internação foi solicitada;
- nome do hospital ou estabelecimento de saúde;
- nome da operadora;
- número do protocolo de atendimento;
- justificativa apresentada para a negativa;
- pedido ou relatório médico;
- documentos relacionados ao atendimento de urgência;
- eventuais comprovantes de despesas realizadas pelo paciente.
Essas informações podem ser úteis para uma reclamação administrativa e também para eventual análise jurídica.
O que fazer diante de uma negativa de internação de urgência?
Em uma situação de urgência, a prioridade deve ser a preservação da saúde do paciente. A busca por medidas administrativas ou jurídicas não deve atrasar o atendimento médico necessário.
Quando houver condições para isso, alguns passos podem ajudar a documentar a situação:
- solicitar ao médico o pedido ou relatório que indique a necessidade de internação;
- pedir à operadora a autorização do atendimento;
- solicitar o número do protocolo;
- pedir a justificativa formal da negativa;
- verificar se a recusa está sendo fundamentada em carência, ausência de cobertura ou outro motivo;
- guardar todos os documentos médicos e administrativos;
- registrar eventuais despesas decorrentes da impossibilidade de utilização do plano;
- avaliar os canais administrativos disponíveis para contestação da negativa.
Em casos de urgência ou emergência, a ANS prevê regras específicas quando não há prestador disponível para atender o beneficiário. Dependendo da situação, a operadora pode ter de indicar alternativa de atendimento e, em determinadas circunstâncias, garantir o transporte para outro estabelecimento.
Confira as orientações da ANS sobre atendimento de urgência, emergência e indisponibilidade de prestadores.
E se não houver hospital credenciado disponível?
A ausência de um prestador disponível não é necessariamente a mesma coisa que uma negativa de cobertura. A ANS estabelece regras para situações em que o beneficiário não consegue acesso ao atendimento necessário na rede credenciada.
Em determinados casos de urgência e emergência, quando não houver prestador disponível no município onde o beneficiário se encontra, a operadora deve buscar uma alternativa de atendimento. Conforme a situação e a área de cobertura do plano, isso pode envolver atendimento por prestador particular ou em município limítrofe, além de outras providências previstas nas normas regulatórias.
Por isso, se o hospital informar que não consegue realizar a internação porque não possui autorização da operadora, é importante registrar essa informação e entrar em contato com o plano para solicitar uma solução.
A documentação das tentativas de atendimento pode ser relevante para demonstrar as circunstâncias enfrentadas pelo paciente.
É possível reclamar à ANS?
Sim. A ANS disponibiliza canais para que consumidores registrem reclamações relacionadas aos planos de saúde, inclusive questões relacionadas à cobertura assistencial e ao atendimento.
Antes de realizar a reclamação, é recomendável reunir o protocolo fornecido pela operadora e os documentos que comprovem a solicitação de internação e a negativa.
A reclamação administrativa pode ser uma alternativa para registrar formalmente o problema e buscar uma resposta da operadora. Dependendo das circunstâncias, outras medidas também podem ser avaliadas.
É importante lembrar que a reclamação perante a ANS não substitui a análise individual do contrato e dos documentos médicos, especialmente quando existe discussão sobre a necessidade de internação ou sobre a cobertura contratada.
Quando a negativa pode ser levada à Justiça?
Quando a negativa persiste e existem elementos que indicam possível irregularidade, o beneficiário pode avaliar, conforme o caso, a adoção de medidas judiciais.
A análise pode considerar diversos fatores, como a existência de cobertura hospitalar, o período de carência, a classificação da situação como urgência ou emergência, o relatório médico, a justificativa da operadora e o risco relacionado à demora do atendimento.
Em situações que envolvem necessidade imediata de tratamento, a urgência médica pode ser um elemento relevante para definir quais medidas processuais são eventualmente cabíveis. Entretanto, não é possível garantir antecipadamente o resultado de uma ação ou afirmar que determinada medida será concedida.
Por isso, a documentação deve ser analisada individualmente antes da escolha de qualquer medida.
Dúvidas frequentes sobre negativa de internação de urgência
O plano pode negar internação em uma situação de urgência?
A possibilidade de negativa depende do tipo de plano, da cobertura contratada, do período de carência e das circunstâncias do atendimento. Situações de urgência e emergência possuem regras específicas e devem ser analisadas individualmente.
O plano pode negar internação porque o beneficiário ainda está na carência?
Depende. A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas, mas a cobertura durante o período de carência pode variar conforme o tipo de plano e as regras aplicáveis. Em determinadas situações, a cobertura pode ser limitada ao atendimento ambulatorial nas primeiras 12 horas.
O que fazer se a operadora disser apenas que “não autorizou” a internação?
É recomendável solicitar a justificativa formal da negativa e o número do protocolo. Também devem ser preservados o pedido médico e os demais documentos relacionados ao atendimento.
O pedido médico garante a internação pelo plano?
O pedido médico é um elemento importante para demonstrar a necessidade clínica da internação, mas a cobertura deve ser analisada também à luz do contrato, da segmentação do plano e das normas aplicáveis.
É possível questionar uma negativa de internação de urgência?
Sim, dependendo das circunstâncias. O beneficiário pode buscar os canais administrativos disponíveis e, quando houver elementos que indiquem possível irregularidade, avaliar as medidas jurídicas cabíveis.
Conclusão
A negativa de internação de urgência pelo plano de saúde exige atenção, principalmente quando a permanência no hospital foi indicada pelo médico e o paciente necessita de atendimento imediato.
A análise deve considerar o tipo de plano contratado, a cobertura hospitalar, o período de carência, a natureza da urgência ou emergência e a justificativa apresentada pela operadora. A regra de carência de 24 horas para urgência e emergência é especialmente relevante, assim como o entendimento consolidado pelo STJ sobre a abusividade de cláusula que ultrapasse esse limite.
Diante de uma negativa, é importante preservar o pedido médico, solicitar a justificativa formal da operadora, guardar protocolos e reunir os documentos relacionados ao atendimento. Essas informações podem ajudar a compreender a situação e avaliar quais medidas administrativas ou jurídicas são cabíveis.
Este conteúdo possui finalidade exclusivamente informativa e não substitui a análise individual do contrato, dos documentos médicos e das circunstâncias específicas de cada caso.