Negativa de exame pelo plano de saúde: quais são os direitos do paciente?

O plano de saúde pode negar um exame?

A resposta depende das características do plano e do exame solicitado. A ANS estabelece um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que reúne consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos de cobertura obrigatória, conforme a segmentação contratada. Atualmente, o Rol é regulamentado pela Resolução Normativa nº 465/2021 e seus anexos.

Isso significa que é necessário verificar se o exame está incluído na cobertura obrigatória aplicável ao plano e se foram atendidos eventuais critérios estabelecidos pelas chamadas Diretrizes de Utilização (DUT).

Além disso, o próprio contrato pode prever coberturas que vão além do mínimo obrigatório definido pela ANS. Portanto, a análise não deve considerar apenas a existência ou não do exame no Rol, mas também as condições contratuais e as circunstâncias clínicas apresentadas.

Quais são os principais motivos para a negativa de exame?

As operadoras podem apresentar diferentes justificativas para não autorizar determinado exame. Entre as situações que podem ocorrer estão:

• alegação de que o exame não faz parte da cobertura contratada;
• indicação de que o procedimento não está previsto no Rol da ANS para aquela segmentação;
• alegação de que não foram preenchidos os critérios previstos em Diretriz de Utilização;
• questionamento sobre o cumprimento de período de carência;
• ausência de autorização prévia ou de documentação considerada necessária;
• alegação de que o procedimento teria finalidade não coberta pelo contrato;
• indicação de que não há prestador disponível na rede para realização do exame.

Cada uma dessas situações precisa ser analisada individualmente. Uma justificativa apresentada de forma genérica não necessariamente esclarece se a negativa é compatível com as regras aplicáveis ao contrato.

O que fazer quando o plano de saúde nega o exame?

O primeiro passo é solicitar à operadora uma justificativa formal para a negativa. É importante guardar documentos, mensagens, protocolos de atendimento, pedidos médicos e demais registros relacionados à solicitação.

Também é recomendável conferir se o médico responsável descreveu adequadamente a necessidade do exame, especialmente quando o procedimento é relevante para investigação diagnóstica ou acompanhamento de uma condição de saúde.

Na prática, alguns cuidados podem ajudar a organizar a documentação:

1. guardar o pedido médico do exame;
2. solicitar à operadora o número do protocolo do atendimento;
3. pedir a justificativa da negativa;
4. registrar a data em que a autorização foi solicitada;
5. verificar as condições de cobertura previstas no contrato;
6. consultar o Rol da ANS e eventuais critérios aplicáveis ao procedimento;
7. guardar comprovantes de eventuais despesas realizadas por conta própria.

Esses documentos podem ser importantes para uma eventual reclamação administrativa ou para a avaliação jurídica da situação.

O que diz a ANS sobre a cobertura de exames?

A ANS informa que os planos devem garantir os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, observadas as respectivas segmentações assistenciais e as regras aplicáveis a cada procedimento.

A própria Agência também estabelece prazos máximos para atendimento. Quando o beneficiário não consegue realizar um exame dentro do prazo aplicável, a orientação é entrar em contato com a operadora, solicitar uma alternativa de atendimento e guardar o protocolo dessa solicitação.

Quando não há profissional ou estabelecimento disponível na rede dentro do prazo estabelecido, a operadora pode ter de indicar outro prestador e, conforme a situação, garantir o atendimento fora da rede originalmente credenciada ou em outro município, de acordo com as regras aplicáveis.

E se o exame estiver no Rol da ANS?

O fato de determinado exame estar previsto no Rol é um elemento importante para verificar a existência de cobertura obrigatória, mas não significa que qualquer solicitação será automaticamente autorizada em qualquer circunstância.

É preciso observar a segmentação do plano, as condições previstas para o procedimento e, quando aplicável, as Diretrizes de Utilização. A ANS disponibiliza ferramentas para consulta dos procedimentos e dos critérios relacionados à cobertura assistencial.

Por isso, diante de uma negativa, é importante identificar exatamente qual foi o fundamento utilizado pela operadora. A pergunta não deve ser apenas “o exame está no Rol?”, mas também “qual é o tipo de plano contratado, quais são as condições de cobertura e por que a operadora entendeu que o procedimento não deveria ser autorizado?”.

O pedido médico é importante para a análise?

Sim. O pedido médico pode ser um documento relevante para demonstrar a indicação do exame e a finalidade assistencial do procedimento.

Quando o exame é solicitado para investigar sintomas, confirmar ou afastar uma hipótese diagnóstica, acompanhar a evolução de uma doença ou avaliar a resposta a determinado tratamento, essas informações podem ajudar a contextualizar a necessidade do procedimento.

É importante, entretanto, evitar generalizações. A existência de uma indicação médica não significa, por si só, que todo exame esteja necessariamente sujeito à cobertura pelo plano. A cobertura deve ser analisada considerando também o contrato, a legislação, as normas da ANS e as características do procedimento.

Quando a negativa pode ser questionada?

A possibilidade de questionar a negativa depende das circunstâncias do caso. Entre os elementos que podem ser relevantes estão a cobertura contratada, o motivo apresentado pela operadora, a previsão do procedimento no Rol, eventual aplicação de Diretriz de Utilização, a indicação médica e a urgência ou relevância do exame para o quadro apresentado.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece regras para os planos privados de assistência à saúde e prevê, entre outras disposições, cobertura de exames complementares em determinadas situações relacionadas ao atendimento hospitalar.

Além da análise administrativa, uma negativa pode ser submetida à avaliação dos órgãos competentes e, dependendo do caso, ao Poder Judiciário. Em situações concretas, a avaliação jurídica deve considerar os documentos disponíveis e as particularidades do contrato e do quadro clínico.

É possível reclamar à ANS?

Sim. A ANS disponibiliza canais para que beneficiários registrem reclamações relacionadas, entre outros assuntos, à negativa de cobertura e ao descumprimento dos prazos máximos de atendimento. A Agência informa que as reclamações podem ser utilizadas no processo de mediação de conflitos com as operadoras.

Antes de registrar a reclamação, é recomendável ter em mãos o protocolo de atendimento realizado junto à operadora, além dos documentos relacionados ao pedido do exame e à negativa.

A reclamação administrativa não impede que o consumidor busque outras medidas que sejam cabíveis. Cada situação, contudo, deve ser analisada individualmente.

O que acontece se o paciente pagar pelo exame?

Em determinadas circunstâncias, o beneficiário pode acabar realizando o exame de forma particular diante da dificuldade de acesso pela rede credenciada. Isso, porém, não significa que haverá necessariamente direito ao reembolso integral.

A ANS explica que as regras de reembolso dependem do contrato e das circunstâncias do atendimento. Em situações de urgência ou emergência em que não seja possível utilizar a rede da operadora, existem regras específicas sobre reembolso.

Por essa razão, antes de assumir uma despesa particular, quando houver tempo e condições para isso, é importante verificar as regras contratuais e documentar a negativa ou a impossibilidade de atendimento pela operadora.

Também é recomendável guardar nota fiscal, recibos, comprovantes de pagamento, pedido médico e demais documentos relacionados ao exame. Esses registros podem ser relevantes para eventual análise posterior.

Dúvidas frequentes sobre negativa de exame pelo plano de saúde

O plano pode negar exame solicitado pelo médico?

Depende. A indicação médica é um elemento relevante, mas a cobertura também deve ser analisada de acordo com o contrato, a segmentação do plano, o Rol da ANS e as demais regras aplicáveis ao procedimento.

O que fazer se a negativa for apenas verbal?

É recomendável solicitar à operadora a justificativa formal da negativa e guardar o protocolo do atendimento. Documentar a recusa pode ser importante para eventual reclamação administrativa ou análise jurídica.

O exame que não está no Rol nunca precisa ser coberto?

Não é possível afirmar isso de forma absoluta. A análise depende do procedimento, do contrato, da legislação aplicável e das circunstâncias do caso. A ausência do exame no Rol é um elemento relevante, mas não deve ser analisada isoladamente.

Posso procurar a ANS depois de uma negativa?

Sim. A ANS possui canais de atendimento para reclamações relacionadas à cobertura assistencial e ao atendimento pelos planos de saúde. É recomendável guardar o protocolo e os documentos relacionados ao caso.

Preciso entrar na Justiça para conseguir um exame?

Não necessariamente. Algumas situações podem ser resolvidas administrativamente. Quando a negativa persiste, a necessidade do exame é relevante ou existem outros elementos que justifiquem uma análise jurídica, pode ser avaliada a adoção das medidas cabíveis. A decisão depende das circunstâncias concretas.

Conclusão

A negativa de exame pelo plano de saúde deve ser analisada com atenção, especialmente quando o procedimento foi indicado pelo médico e possui importância para a investigação ou acompanhamento do estado de saúde do paciente.

O consumidor deve procurar identificar o motivo exato da recusa, verificar as regras de cobertura aplicáveis ao plano, solicitar protocolo e justificativa formal e reunir o pedido médico e os demais documentos relacionados ao atendimento.

Quando a negativa não estiver de acordo com as regras aplicáveis, o beneficiário pode avaliar as alternativas administrativas disponíveis e, conforme as circunstâncias, buscar orientação jurídica para compreender quais medidas podem ser adotadas.

Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui a análise individual do contrato do plano de saúde, dos documentos apresentados pela operadora e das condições específicas de cada caso.