Descredenciamento em plano de saúde: quando a operadora pode substituir hospitais, clínicas e laboratórios?

Descobrir que um hospital, laboratório ou clínica deixou de atender pelo plano de saúde costuma gerar preocupação, principalmente quando o beneficiário está em tratamento ou depende daquele estabelecimento para acompanhamento médico contínuo. Nessas situações, é comum surgir a dúvida: a operadora pode retirar um prestador da rede credenciada a qualquer momento?

A resposta exige a análise da legislação da saúde suplementar e das normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Embora as operadoras possam realizar alterações em sua rede assistencial, essa possibilidade não é ilimitada. Existem requisitos relacionados à substituição dos prestadores, à comunicação aos beneficiários e à preservação da continuidade da assistência.

Neste artigo, explicamos como funciona o descredenciamento de plano de saúde, quando ele pode ocorrer, quais são os direitos do consumidor e quais providências podem ser consideradas caso a alteração cause prejuízo ao atendimento.

O que é o descredenciamento de plano de saúde?

O descredenciamento ocorre quando um hospital, clínica, laboratório, profissional de saúde ou outro prestador deixa de integrar a rede credenciada disponibilizada pela operadora.

Na prática, isso significa que determinado estabelecimento deixa de prestar atendimento aos beneficiários daquele plano específico, salvo situações excepcionais previstas em contrato ou na regulamentação aplicável.

Entretanto, essa alteração não pode comprometer, de forma injustificada, a utilidade do contrato firmado entre consumidor e operadora. A manutenção de rede assistencial compatível com as coberturas contratadas integra a própria prestação do serviço de assistência à saúde.

Quando a operadora pode substituir um hospital?

As operadoras possuem a possibilidade de alterar sua rede hospitalar, desde que observem as exigências previstas na Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da ANS.

O artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde estabelece, como regra, que a substituição deve ocorrer por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com antecedência de 30 dias. Em relação especificamente às entidades hospitalares, a legislação também prevê comunicação à ANS.

Atualmente, as alterações da rede assistencial hospitalar são disciplinadas pela Resolução Normativa ANS nº 585/2023, que estabelece critérios para substituição de entidade hospitalar e para redimensionamento da rede por redução.

Em linhas gerais, a alteração deve preservar a capacidade de atendimento da rede, observando aspectos relacionados à equivalência do estabelecimento substituto, aos serviços disponibilizados, à localização e à manutenção do acesso assistencial.

É importante distinguir, ainda, a substituição do hospital da simples redução da rede. A retirada de estabelecimento hospitalar sem indicação de substituto equivalente pode depender de procedimento e autorização específicos perante a ANS, conforme a modalidade de alteração.

O consumidor deve ser avisado sobre o descredenciamento?

Sim. A comunicação da alteração da rede constitui obrigação relevante das operadoras.

O artigo 17 da Lei nº 9.656/1998 prevê comunicação aos consumidores com antecedência de 30 dias para a substituição de prestadores. A regulamentação da ANS detalha a forma como essas informações devem ser disponibilizadas, considerando o tipo de prestador e a natureza da alteração promovida.

Em relação à rede hospitalar, as regras atualmente vigentes ampliam os mecanismos de transparência e comunicação ao beneficiário, especialmente nas alterações capazes de afetar o acesso aos serviços hospitalares contratados.

A finalidade é evitar que o consumidor somente descubra que determinado hospital deixou de integrar a rede quando já necessita de atendimento. Por isso, diante de um descredenciamento, é recomendável verificar as comunicações encaminhadas pela operadora e consultar a rede atualizada do plano.

Como funciona a substituição de clínicas, laboratórios e profissionais de saúde?

Além dos hospitais, também podem ocorrer alterações envolvendo clínicas médicas, laboratórios, centros de diagnóstico, serviços de imagem, consultórios e profissionais credenciados.

Para esses prestadores não hospitalares, a matéria é disciplinada especificamente pela Resolução Normativa ANS nº 567/2022.

Segundo a regulamentação, é permitida a substituição de prestadores não hospitalares desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com antecedência de 30 dias.

Os critérios de equivalência consideram, entre outros elementos, o tipo de estabelecimento, os serviços disponibilizados e sua localização. Em regra, busca-se a substituição no mesmo município. Quando houver indisponibilidade ou inexistência de prestador compatível, a regulamentação admite, observados seus requisitos, alternativas em município limítrofe ou na mesma região de saúde.

Além disso, as operadoras devem manter informações sobre as alterações da rede em seus canais de atendimento, permitindo ao consumidor verificar quais prestadores continuam disponíveis em seu plano.

O plano pode retirar um prestador sem oferecer outro equivalente?

Como regra geral, a legislação e a regulamentação da saúde suplementar procuram impedir que a alteração da rede deixe o beneficiário sem alternativa adequada de atendimento.

Por isso, a substituição de prestador normalmente exige a indicação de outro equivalente. Entretanto, existem hipóteses regulatórias específicas em que a exclusão pode ocorrer sem substituição, desde que estejam presentes os requisitos estabelecidos pela ANS.

Nos prestadores não hospitalares, por exemplo, a RN nº 567/2022 prevê situações excepcionais para exclusão sem substituição. Na rede hospitalar, o redimensionamento por redução possui disciplina própria e não se confunde com a substituição simples de uma entidade hospitalar por outra.

Assim, não é adequado concluir que qualquer retirada de prestador sem substituição seja automaticamente ilegal. É necessário identificar qual prestador foi retirado, a modalidade da alteração, as características do plano e se foram observados os requisitos legais e regulatórios correspondentes.

O que acontece se o paciente já estiver internado?

A situação do paciente internado recebe proteção específica na própria Lei dos Planos de Saúde.

Nos termos do artigo 17, § 2º, da Lei nº 9.656/1998, quando a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora durante o período de internação do consumidor, o estabelecimento deve manter a internação e a operadora deve arcar com as despesas até a alta hospitalar, segundo critério médico e na forma contratual.

Essa regra é especialmente importante porque impede que uma alteração administrativa da rede assistencial provoque, por si só, a interrupção abrupta de internação em andamento.

A situação concreta, porém, deve ser analisada considerando o motivo do descredenciamento, a condição clínica do paciente, a modalidade de alteração promovida e os demais elementos do contrato e da regulamentação aplicável.

O descredenciamento pode permitir a troca de plano sem nova carência?

Em determinadas situações relacionadas à alteração da rede hospitalar, sim.

A RN ANS nº 585/2023 introduziu regras específicas de portabilidade de carências motivada pela alteração da rede hospitalar. A regulamentação alcança determinadas hipóteses de descredenciamento de entidade hospitalar ou exclusão de serviço de urgência e emergência, observados os requisitos definidos pela Agência.

Nessas situações específicas, algumas exigências ordinárias da portabilidade podem ser afastadas, como requisitos relativos ao tempo de permanência e à compatibilidade por faixa de preço.

Isso não significa, porém, que qualquer descredenciamento permita automaticamente mudar de plano sem novas carências. É necessário verificar se a alteração ocorrida se enquadra nas hipóteses previstas pela regulamentação e se o beneficiário atende às demais condições aplicáveis.

O que fazer diante de um descredenciamento considerado irregular?

Se o consumidor entender que sofreu prejuízo em razão da alteração da rede credenciada, é importante documentar a situação antes de avaliar as providências cabíveis.

• Solicitar esclarecimentos formais à operadora sobre o motivo e a data do descredenciamento.
• Identificar qual prestador foi indicado como substituto.
• Guardar protocolos de atendimento e comunicações recebidas.
• Registrar, quando possível, a composição da rede credenciada informada pela operadora.
• Preservar negativas de atendimento e demais documentos relacionados ao problema.
• Reunir relatórios e prescrições médicas quando houver tratamento ou acompanhamento em andamento.

Também pode ser apresentada reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar, especialmente quando houver dúvida quanto ao cumprimento das regras de rede assistencial ou à garantia de atendimento.

A existência de irregularidade, entretanto, deve ser verificada a partir das circunstâncias concretas. A retirada de um prestador, isoladamente considerada, não permite concluir automaticamente pela existência de ilícito ou de responsabilidade da operadora.

Quando o descredenciamento pode ser discutido judicialmente?

Nem toda alteração da rede credenciada exige ou justifica o ajuizamento de ação judicial. A necessidade de intervenção judicial depende dos efeitos concretos produzidos pela alteração e da existência de elementos que indiquem descumprimento contratual, legal ou regulatório.

A análise pode ganhar maior relevância quando houver, por exemplo, interrupção de tratamento em andamento, ausência de alternativa assistencial adequada, alteração durante internação, dificuldade relevante de acesso ao atendimento ou descumprimento das regras aplicáveis à substituição e comunicação do prestador.

Em situações envolvendo risco de interrupção de tratamento ou necessidade assistencial imediata, a urgência médica também pode influenciar as medidas jurídicas disponíveis.

De todo modo, eventual pretensão judicial deve ser examinada a partir do contrato, das informações da rede assistencial, das comunicações realizadas pela operadora, dos protocolos, relatórios médicos e demais provas disponíveis. O descredenciamento, por si só, não gera automaticamente direito à indenização ou a qualquer resultado judicial específico.

Dúvidas frequentes sobre descredenciamento de plano de saúde

O plano de saúde pode retirar um hospital da rede a qualquer momento?

Não de forma irrestrita. A alteração deve observar a Lei nº 9.656/1998 e a regulamentação da ANS. Dependendo da modalidade da alteração, são aplicáveis requisitos relativos à equivalência do prestador, autorização regulatória e comunicação aos beneficiários.

Todo descredenciamento é ilegal?

Não. O descredenciamento pode ocorrer regularmente. A eventual irregularidade depende da modalidade da alteração, do cumprimento das normas da ANS e dos efeitos produzidos sobre a assistência contratada.

Se estou internado, posso permanecer no mesmo hospital?

Se a substituição decorrer da vontade da operadora durante a internação, o artigo 17, § 2º, da Lei nº 9.656/1998 estabelece a manutenção da internação e o pagamento das despesas pela operadora até a alta hospitalar, a critério médico e na forma contratual.

É obrigatório existir outro prestador equivalente?

Na substituição de prestadores, a equivalência constitui a regra. Existem, contudo, hipóteses específicas de exclusão ou redução da rede disciplinadas pela regulamentação da ANS, razão pela qual a situação deve ser analisada de acordo com a modalidade concreta de alteração.

O descredenciamento permite fazer portabilidade sem novas carências?

Algumas alterações da rede hospitalar podem permitir portabilidade em condições diferenciadas previstas pela ANS. O benefício não decorre automaticamente de qualquer descredenciamento e depende do enquadramento da situação nas regras regulatórias.

Quais documentos podem ser importantes?

Contrato do plano, comunicações da operadora, protocolos de atendimento, registros da rede credenciada, negativas de atendimento, relatórios médicos e documentos que demonstrem eventual impacto da alteração sobre o tratamento podem ser relevantes para a análise do caso.

Conclusão

O descredenciamento de plano de saúde não constitui ato inteiramente livre da operadora. Alterações na rede credenciada são admitidas, mas devem respeitar a Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS aplicáveis à rede hospitalar e não hospitalar.

A regularidade da mudança depende de fatores como a natureza do prestador retirado, a existência de substituição equivalente, a modalidade de alteração da rede, a comunicação aos beneficiários e a preservação do acesso à assistência contratada.

Quando o descredenciamento comprometer tratamento em andamento, internação ou acesso a serviços relevantes, é recomendável reunir a documentação correspondente e verificar, de maneira individualizada, as medidas administrativas ou judiciais eventualmente cabíveis. A solução dependerá sempre das características do contrato, das provas disponíveis e das circunstâncias específicas do caso.