A discussão sobre cifoplastia pelo plano de saúde costuma surgir quando o paciente recebe indicação cirúrgica para fratura por compressão vertebral, dor intensa e perda funcional, mas a operadora recusa a autorização. Em muitos casos, a negativa se apoia na alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS. Ao mesmo tempo, a própria prática clínica mostra que se trata de cirurgia minimamente invasiva usada para estabilização vertebral e alívio da dor em situações específicas.
O ponto central, juridicamente, é o seguinte: a ausência da cifoplastia no rol da ANS não encerra automaticamente a discussão. A ANS, de fato, já esclareceu em parecer técnico que o procedimento não está previsto no rol obrigatório, embora a vertebroplastia conste como cobertura obrigatória em determinados contextos. Ainda assim, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para admitir cobertura fora do rol em hipóteses específicas, e o STF, ao julgar a ADI 7265 em 2025, fixou critérios para essa cobertura excepcional.
1. O que é a cifoplastia e quando ela costuma ser indicada
A cifoplastia é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo voltado à estabilização de vértebras fraturadas, sobretudo em fraturas por compressão associadas a dor persistente, perda da altura vertebral e limitação funcional. Em geral, a indicação aparece em quadros ligados à osteoporose, algumas lesões tumorais e situações em que o tratamento conservador não trouxe controle adequado dos sintomas.
Na prática, o procedimento costuma utilizar balão e cimento ósseo para tentar restaurar parte da altura vertebral, estabilizar a fratura e reduzir a dor. Isso ajuda a explicar por que a discussão sobre cifoplastia pelo plano de saúde não se resume a um debate estético ou eletivo. O foco costuma estar na função da cirurgia e na necessidade concreta de reduzir dor, evitar piora da deformidade e recuperar mobilidade.
2. Qual é a diferença entre cifoplastia e vertebroplastia
Essa diferença é importante porque a própria ANS faz referência a ela.
Na vertebroplastia, o cimento ortopédico é introduzido diretamente na vértebra sob pressão. Já na cifoplastia, em regra, o cirurgião utiliza antes um balão para criar espaço e só depois introduz o cimento. Em termos clínicos, os dois procedimentos se relacionam à estabilização vertebral, mas não são idênticos do ponto de vista técnico. A ANS já destacou, em pareceres técnicos, que a vertebroplastia consta do rol, enquanto a cifoplastia não figura como procedimento de cobertura obrigatória no rol atual.
Essa distinção tem efeito prático. Muitas negativas administrativas usam o fato de a cifoplastia não estar listada expressamente para afastar a cobertura. Ainda assim, quando o médico demonstra por que a cifoplastia é mais adequada que a vertebroplastia para aquele quadro específico, o debate jurídico passa a ser mais técnico e individualizado.
3. A cifoplastia pelo plano de saúde é obrigatória?
A resposta mais correta é: não de forma automática, mas a cobertura pode ser discutida.
Hoje, a posição administrativa da ANS é a de que a cifoplastia não possui cobertura obrigatória por não constar do rol. Contudo, a Lei nº 14.454/2022 e a interpretação fixada pelo STF na ADI 7265 admitem, em hipóteses excepcionais, a cobertura de tratamento ou procedimento fora do rol quando estiverem presentes os critérios legais e constitucionais. Isso significa que a ausência da cifoplastia no rol não impede, por si só, a análise judicial do caso.
Em outras palavras, a operadora ganha um argumento importante quando aponta que o procedimento está fora do rol, mas esse argumento não encerra toda a controvérsia. O que passa a importar é a qualidade da indicação médica, a demonstração de necessidade clínica, a comparação com alternativas já cobertas e o enquadramento do caso nos critérios hoje exigidos para cobertura fora do rol.
4. O rol da ANS resolve tudo?
Não.
O rol da ANS continua sendo a referência básica de cobertura mínima obrigatória. Porém, desde a Lei nº 14.454/2022, o sistema deixou de trabalhar com a ideia de que todo procedimento fora da lista pode ser automaticamente negado. Em 2025, o STF confirmou a constitucionalidade da lei e estabeleceu critérios para que a Justiça autorize cobertura fora do rol em situações excepcionais, o que exige análise técnica mais cuidadosa do caso.
Por isso, em tema de cifoplastia pelo plano de saúde, o argumento “não está no rol” é relevante, mas não necessariamente definitivo. O caso precisa ser examinado à luz do quadro clínico, da técnica escolhida pelo médico assistente, da existência ou não de alternativa eficaz já coberta e da documentação que demonstra por que aquele procedimento específico é o mais adequado.
5. O plano precisa cobrir também os materiais cirúrgicos?
Quando a cobertura do procedimento é reconhecida, a discussão sobre os materiais costuma ser tão importante quanto a própria cirurgia.
Na prática, a cifoplastia envolve kit específico, balão, cimento ósseo e outros itens necessários à técnica. O Conselho Federal de Medicina mantém a orientação de que cabe ao médico assistente requisitante definir as características das órteses, próteses, materiais especiais implantáveis e do instrumental compatível, com justificativa clínica, sem imposição arbitrária de fornecedor ou marca exclusiva. Essa diretriz reforça a ideia de que a operadora não deve substituir o critério técnico do médico por conveniência administrativa.
Em termos jurídicos, isso fortalece a tese de que, se a técnica indicada exige determinado material para ser executada com segurança, a controvérsia não pode ser artificialmente fragmentada entre “cirurgia coberta” e “material excluído”. Quando o material é inerente ao ato cirúrgico, a discussão sobre cobertura costuma caminhar em conjunto.
6. O que costuma fortalecer o pedido de cobertura
Em casos de cifoplastia pelo plano de saúde, a prova médica costuma ser decisiva.
O primeiro documento relevante é o relatório médico detalhado. Ele precisa indicar o diagnóstico, o tipo de fratura, a intensidade da dor, a limitação funcional, os tratamentos conservadores já tentados, a razão da escolha da cifoplastia e os riscos da demora. Também ajuda bastante quando o médico explica por que a vertebroplastia ou outra alternativa não atende adequadamente aquele caso específico.
Além disso, a negativa formal do plano é muito importante. Ela permite identificar exatamente o fundamento da recusa e confrontá-lo com a indicação médica. Exames de imagem, laudos ortopédicos, avaliação oncológica quando houver lesão tumoral e documentos que demonstrem perda funcional também costumam ter grande peso.
7. O que fazer se o plano negar a cifoplastia
O primeiro passo é pedir a negativa por escrito. Depois disso, o paciente deve reunir relatório médico robusto, exames e toda a documentação que mostre a necessidade do procedimento e dos materiais. Esse cuidado é essencial porque a discussão sobre cifoplastia pelo plano de saúde costuma depender mais da qualidade da prova do que de fórmulas genéricas sobre cirurgia da coluna.
Além disso, pode ser útil registrar reclamação na ANS. A agência orienta o consumidor a primeiro buscar solução com a operadora e, se isso não resolver o problema, utilizar seus canais oficiais de atendimento. Quando a situação envolve dor intensa, risco de agravamento ou urgência funcional relevante, a via judicial também pode ser avaliada.
8. Cabe liminar nesses casos?
Pode caber, a depender do quadro clínico.
Se houver urgência, dor importante, risco de piora estrutural ou grande comprometimento funcional, o caso pode ser levado ao Judiciário com pedido de tutela de urgência. Nessa etapa, o juiz costuma analisar a probabilidade do direito e o risco de dano pela demora. Quanto mais claro e técnico for o relatório médico, maior tende a ser a consistência do pedido urgente.
A liminar, porém, não é automática. Como a ANS mantém parecer técnico no sentido de que a cifoplastia está fora do rol, a discussão judicial exige maior densidade técnica. Por isso, a estratégia costuma funcionar melhor quando a documentação demonstra, de forma concreta, por que o procedimento é essencial e por que a negativa compromete o tratamento.
9. E a Justiça costuma acolher esse tipo de pedido?
Há decisões favoráveis, mas não existe resultado garantido.
O material enviado pelo usuário já traz exemplo de julgado estadual em que a negativa foi afastada por haver indicação médica expressa e por se considerar abusiva a recusa baseada apenas na ausência no rol. Esse tipo de raciocínio continua aparecendo em demandas de saúde suplementar, sobretudo quando o procedimento é tratado como essencial ao caso concreto.
Ainda assim, depois da consolidação dos critérios do STF para cobertura fora do rol, a análise tende a ser mais técnica e criteriosa. Portanto, a existência de decisões favoráveis anteriores ou de casos semelhantes não transforma a ação em “causa ganha”. O desfecho dependerá da documentação, do enquadramento jurídico e da forma como o caso é demonstrado.
10. Conclusão
A cifoplastia pelo plano de saúde não integra, hoje, a cobertura obrigatória do rol da ANS, e esse é um obstáculo real. Ainda assim, isso não significa que toda negativa seja incontestável. A Lei nº 14.454/2022 e o julgamento do STF sobre cobertura fora do rol mantêm espaço para discussão judicial em hipóteses excepcionais, desde que o caso seja bem demonstrado do ponto de vista médico e jurídico.
Na prática, a força do pedido costuma depender de quatro pontos: indicação médica individualizada, explicação clara da necessidade da cifoplastia em vez de outra técnica, prova da urgência ou da relevância funcional e documentação adequada sobre cirurgia e materiais. Em Direito da Saúde, a discussão sobre coluna não se resolve apenas com o nome do procedimento. Ela se resolve com prova clínica bem construída.
FAQ – Perguntas frequentes
A cifoplastia está no rol da ANS?
Segundo parecer técnico da ANS, não. A agência informa que a cifoplastia não consta do rol obrigatório, enquanto a vertebroplastia aparece como procedimento coberto em determinados contextos.
Isso significa que o plano nunca precisa cobrir a cifoplastia?
Não necessariamente. A ausência no rol é um argumento relevante, mas a Lei nº 14.454/2022 e os critérios fixados pelo STF admitem discussão judicial sobre cobertura fora do rol em hipóteses excepcionais.
Os materiais da cifoplastia entram na discussão?
Sim. Em muitos casos, a controvérsia envolve tanto a cirurgia quanto os materiais necessários à técnica indicada pelo médico.
O médico pode definir a técnica e os materiais?
O CFM mantém orientação no sentido de que cabe ao médico assistente definir as características dos materiais implantáveis e do instrumental compatível, com justificativa clínica.
Cabe liminar em caso de negativa?
Pode caber, especialmente quando a documentação médica demonstra urgência, dor intensa, risco de piora ou perda funcional relevante.