Ação contra plano de saúde que nega cirurgia reparadora: quando a negativa pode ser questionada?

Receber uma negativa do plano de saúde para realizar uma cirurgia reparadora pode gerar dúvidas, especialmente quando o procedimento foi indicado por um médico como parte de um tratamento de saúde. Em determinadas situações, uma cirurgia que envolve técnicas de cirurgia plástica não tem finalidade meramente estética e pode estar relacionada à recuperação ou preservação da saúde do paciente.

Por isso, quando um plano de saúde nega uma cirurgia reparadora, é importante analisar a indicação médica, a finalidade do procedimento, as condições do contrato e a justificativa apresentada pela operadora. Dependendo das circunstâncias, a negativa pode ser questionada administrativamente ou, inclusive, judicialmente.

O que é uma cirurgia reparadora?

A cirurgia reparadora é aquela realizada com finalidade terapêutica, funcional ou de reconstrução, buscando corrigir alterações que possam comprometer a saúde, a funcionalidade ou a integridade física do paciente. Ela se diferencia, portanto, de procedimentos realizados exclusivamente para modificar ou aprimorar a aparência.

Essa distinção é importante porque o fato de determinado procedimento ser classificado como cirurgia plástica não significa, por si só, que sua finalidade seja exclusivamente estética.

Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para tratar consequências de uma doença, de um trauma, de uma intervenção anterior ou de uma grande alteração corporal. A finalidade concreta do procedimento deve ser analisada a partir do quadro clínico e da indicação do profissional responsável pelo tratamento.

Quando o plano de saúde pode negar uma cirurgia reparadora?

As operadoras podem apresentar diferentes justificativas para uma negativa de cobertura. Entre as alegações mais comuns está a afirmação de que o procedimento teria finalidade exclusivamente estética.

Também podem existir discussões relacionadas à cobertura contratada, à segmentação assistencial, às condições previstas no contrato ou à própria indicação clínica.

Entretanto, a análise não deve se limitar ao nome dado à cirurgia. É necessário verificar qual é a finalidade do procedimento para aquele paciente e por que o médico considera que ele é necessário.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as regras de cobertura aplicáveis aos planos regulamentados, considerando também a segmentação contratada.

Assim, diante de uma negativa, é recomendável verificar qual foi exatamente o fundamento utilizado pela operadora e confrontá-lo com as circunstâncias clínicas e contratuais do caso.

Cirurgia reparadora não é necessariamente cirurgia estética

Um dos principais pontos de discussão em casos envolvendo cirurgia reparadora é justamente a diferença entre finalidade estética e finalidade terapêutica.

Uma cirurgia exclusivamente estética busca, em regra, modificar a aparência corporal sem que exista uma necessidade relacionada ao tratamento de determinada condição de saúde. Já uma cirurgia reparadora pode ter como objetivo corrigir alterações decorrentes de doença, tratamento médico, trauma ou outras condições que produzam consequências funcionais ou clínicas.

Essa diferença pode ser relevante para a análise da obrigação de cobertura pelo plano de saúde.

Por isso, uma negativa baseada apenas na classificação genérica de “cirurgia plástica” pode não ser suficiente para esclarecer a situação. É necessário compreender a indicação médica e as características específicas do procedimento.

Cirurgia reparadora após bariátrica: o que diz o STJ?

As cirurgias reparadoras realizadas após a cirurgia bariátrica são um dos exemplos mais relevantes dessa discussão.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1.069, estabeleceu que é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente para paciente que passou por cirurgia bariátrica, por ser considerada parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

O entendimento considera que a grande perda de peso pode deixar excesso de pele e tecidos, situação que, em determinados casos, pode provocar consequências que ultrapassam a questão estética. O próprio STJ menciona, entre possíveis complicações, problemas como infecções, lesões decorrentes do atrito e hérnias.

Isso não significa, porém, que toda cirurgia plástica realizada após uma bariátrica tenha cobertura automaticamente. O entendimento do tribunal está relacionado aos procedimentos de natureza reparadora ou funcional, desde que exista indicação médica.

O relatório médico é importante para demonstrar a finalidade da cirurgia

Quando existe uma indicação de cirurgia reparadora, a documentação médica pode ter papel importante na análise da cobertura.

O relatório médico pode explicar, por exemplo, o diagnóstico, o histórico clínico, as alterações apresentadas pelo paciente, os sintomas ou limitações existentes e a razão pela qual determinado procedimento é recomendado.

Também pode ser relevante esclarecer expressamente a finalidade reparadora ou funcional da cirurgia, quando essa for a avaliação médica, e indicar as consequências esperadas caso o procedimento não seja realizado.

Quanto mais clara for a documentação sobre a necessidade clínica, mais elementos existirão para compreender a diferença entre um procedimento indicado por razões de saúde e uma intervenção realizada exclusivamente por motivos estéticos.

O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia?

Ao receber uma negativa, o primeiro passo é solicitar e guardar a justificativa formal apresentada pela operadora. Esse documento pode ser importante para compreender a razão da recusa e para eventual questionamento posterior.

Também é recomendável reunir os documentos relacionados ao tratamento, especialmente:

• relatório e indicação do médico assistente;
• exames e documentos que demonstrem o quadro clínico;
• pedido médico para realização da cirurgia;
• negativa formal do plano de saúde;
• contrato ou informações referentes à cobertura contratada;
• comprovantes de solicitações realizadas à operadora;
• documentos relacionados a procedimentos anteriores, quando forem relevantes para o caso.

Esses documentos permitem uma avaliação mais precisa da situação e podem ser utilizados tanto em uma tentativa de solução administrativa quanto, se necessário, na análise de eventual medida judicial.

É possível entrar com ação contra o plano de saúde que nega cirurgia reparadora?

Dependendo das circunstâncias, a negativa de cobertura pode ser questionada judicialmente. A possibilidade de ajuizar uma ação contra o plano de saúde deve ser analisada individualmente, considerando a indicação médica, a finalidade da cirurgia, a cobertura contratual, a justificativa da operadora e as normas aplicáveis.

Em uma ação judicial, o paciente pode buscar o reconhecimento do direito à cobertura do procedimento quando houver fundamentos jurídicos para isso. A existência de uma indicação médica, contudo, não significa que toda demanda será necessariamente acolhida, razão pela qual a análise do caso concreto é fundamental.

Em determinadas situações, também pode ser avaliada a necessidade de um pedido de tutela de urgência. A concessão de uma medida dessa natureza depende da presença dos requisitos legais e da análise realizada pelo Poder Judiciário, não sendo possível garantir previamente o resultado.

O plano de saúde pode questionar a indicação médica?

O entendimento do STJ sobre cirurgias reparadoras após bariátrica também trata dessa possibilidade.

Segundo o Tema 1.069, quando houver dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia indicada ao paciente pós-bariátrico, a operadora pode utilizar o procedimento de junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial, devendo arcar com os honorários dos profissionais que participarem do procedimento.

O entendimento também deixa claro que eventual parecer desfavorável da junta médica não impede o beneficiário de buscar o Poder Judiciário, e que esse parecer não vincula o julgador.

Portanto, a existência de uma divergência entre a operadora e o médico assistente não encerra necessariamente a discussão sobre a cobertura.

Quais documentos podem ser importantes em uma ação contra o plano de saúde?

A documentação pode variar conforme o caso, mas alguns elementos costumam ser especialmente relevantes para a análise jurídica.

• Indicação médica: documento que demonstre a necessidade do procedimento.
• Relatório clínico: informações sobre diagnóstico, sintomas, limitações e finalidade da cirurgia.
• Exames: documentos que auxiliem na demonstração do quadro clínico.
• Negativa do plano: justificativa formal da operadora para não autorizar o procedimento.
• Documentação contratual: informações sobre o plano e a segmentação contratada.
• Histórico do tratamento: especialmente relevante quando a cirurgia reparadora decorre de tratamento anterior, como uma cirurgia bariátrica.

A reunião desses documentos não garante o reconhecimento do direito, mas pode contribuir para que a situação seja examinada com base em informações médicas e contratuais concretas.

Quando procurar orientação jurídica?

A orientação de um advogado pode ser considerada quando a negativa permanece mesmo após a apresentação da indicação médica, quando a justificativa da operadora é questionável ou quando o paciente precisa compreender quais medidas podem ser adotadas diante da recusa.

Em situações envolvendo cirurgia reparadora, a análise jurídica pode considerar não apenas o contrato do plano, mas também a legislação aplicável, as normas da ANS e o entendimento dos tribunais sobre procedimentos de natureza reparadora ou funcional.

É especialmente importante diferenciar uma discussão sobre cobertura de um procedimento exclusivamente estético de uma situação em que a cirurgia esteja relacionada ao tratamento de uma doença ou à correção de consequências que afetem a saúde do paciente.

Dúvidas frequentes sobre negativa de cirurgia reparadora pelo plano de saúde

O plano de saúde pode negar uma cirurgia reparadora alegando que ela é estética?

A alegação de finalidade estética precisa ser analisada de acordo com as características do procedimento e a indicação médica. O fato de a cirurgia ser uma cirurgia plástica não significa, necessariamente, que sua finalidade seja exclusivamente estética.

Cirurgia reparadora depois da bariátrica deve ser coberta pelo plano?

Segundo o Tema 1.069 do STJ, a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente pós-bariátrico possui cobertura obrigatória, por integrar o tratamento da obesidade mórbida. A análise, contudo, deve considerar a finalidade específica do procedimento.

O que fazer se o plano de saúde negar a cirurgia?

É recomendável solicitar a negativa formal, reunir os documentos médicos e verificar os fundamentos apresentados pela operadora. A partir desses elementos, pode ser avaliada a possibilidade de questionamento administrativo ou judicial.

É possível pedir uma decisão urgente na Justiça?

Em determinadas situações, pode ser analisada a possibilidade de pedido de tutela de urgência. A concessão depende da presença dos requisitos legais e da avaliação do juiz, não sendo possível assegurar previamente que uma medida urgente será concedida.

Qualquer cirurgia plástica após bariátrica é obrigatoriamente coberta?

Não. O entendimento do STJ trata de cirurgias de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente. Procedimentos exclusivamente estéticos não se enquadram automaticamente nessa mesma situação.

Conclusão

Uma negativa de cirurgia reparadora pelo plano de saúde não deve ser analisada apenas pelo nome do procedimento. É necessário verificar sua finalidade, a indicação médica, o histórico clínico do paciente, a cobertura contratada e a justificativa apresentada pela operadora.

Em especial nos casos posteriores à cirurgia bariátrica, o STJ possui entendimento consolidado sobre a cobertura de procedimentos reparadores ou funcionais indicados pelo médico assistente. Ainda assim, cada situação deve ser examinada individualmente, principalmente para distinguir uma intervenção necessária ao tratamento de saúde de um procedimento exclusivamente estético.

Diante de uma negativa, guardar a documentação médica e a justificativa da operadora pode ser importante para avaliar os próximos passos. A depender das circunstâncias, pode existir fundamento para questionamento administrativo ou para uma ação contra o plano de saúde que nega cirurgia reparadora.