Ação contra plano de saúde por carência: quando a negativa pode ser questionada?

A carência é o período contado a partir da contratação durante o qual o beneficiário ainda não pode utilizar determinadas coberturas do plano de saúde. Embora seja permitida pela legislação, sua aplicação possui limites, especialmente diante de situações de urgência e emergência.

Quando a operadora recusa atendimento, internação, cirurgia ou outro procedimento sob a justificativa de que a carência ainda não terminou, é necessário analisar o contrato, o tipo de plano e o quadro clínico do paciente. Em determinadas circunstâncias, pode ser cabível uma ação contra plano de saúde por carência.

O que é a carência do plano de saúde?

A carência é o prazo que o consumidor deve aguardar para utilizar determinadas coberturas após contratar ou aderir a um plano de saúde. Os prazos aplicáveis devem ser informados de maneira clara no contrato.

A carência não significa que o plano não possa ser utilizado para nenhuma finalidade. Cada serviço pode estar submetido a um prazo diferente. Consultas, exames, internações, partos e atendimentos de urgência ou emergência, por exemplo, possuem regras específicas.

Também é importante não confundir carência com cobertura parcial temporária. A carência está relacionada ao início de utilização das coberturas contratadas. Já a cobertura parcial temporária se aplica a determinados procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia relacionados a uma doença ou lesão que o beneficiário já sabia possuir no momento da contratação.

Quais são os prazos máximos de carência?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, os prazos máximos que podem ser exigidos são:

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
• 300 dias para parto a termo;
• 180 dias para as demais situações, como consultas, exames, internações e cirurgias, conforme as coberturas contratadas.

A operadora pode estabelecer prazos menores, mas não deve ultrapassar os limites legais. Por isso, é necessário conferir a proposta de adesão, o contrato e a data em que a cobertura começou a vigorar.

Os prazos também podem variar conforme a modalidade de contratação. Planos individuais, familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais possuem particularidades. Em alguns planos coletivos empresariais, por exemplo, o ingresso dentro do prazo regulamentar pode ocorrer sem exigência de carência, desde que sejam atendidos os requisitos aplicáveis.

Como funciona a carência em casos de urgência e emergência?

Depois de transcorridas 24 horas da contratação, a carência não deve impedir o atendimento de situações caracterizadas como urgentes ou emergenciais, observadas a segmentação e as coberturas do produto contratado.

A Lei nº 9.656/1998 considera emergência a situação que implique risco imediato à vida ou possibilidade de lesões irreparáveis, caracterizada em declaração do médico assistente. A urgência compreende os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

O Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 597, consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que estabelece carência superior a 24 horas para a utilização dos serviços de assistência médica em situações de urgência ou emergência.

A existência de uma doença grave, isoladamente, não dispensa toda e qualquer carência. É necessário demonstrar que a condição apresentada naquele momento exige atendimento urgente ou emergencial. O relatório médico deve explicar os riscos concretos da demora.

Quando a negativa baseada em carência pode ser questionada?

A negativa deve ser analisada individualmente. Alguns elementos podem indicar a necessidade de questionamento administrativo ou judicial:

• a situação foi classificada pelo médico como urgente ou emergencial;
• já transcorreram mais de 24 horas desde o início da vigência do plano;
• a demora pode provocar agravamento da doença, risco à vida ou lesão irreparável;
• o prazo exigido pela operadora é superior ao limite permitido;
• a carência não foi informada de maneira clara na contratação;
• o consumidor já havia cumprido a carência e houve recontagem indevida;
• o beneficiário ingressou em plano coletivo dentro de hipótese que dispensa carência;
• houve portabilidade regular, mas a operadora exigiu novamente um prazo já cumprido;
• o procedimento está abrangido pela segmentação assistencial contratada.

Por outro lado, a carência pode ser válida em procedimentos eletivos, ou seja, aqueles que podem ser programados sem risco imediato para o paciente. Nesses casos, se o prazo estiver previsto no contrato e dentro dos limites legais, a operadora poderá exigir seu cumprimento.

Procedimento eletivo é diferente de atendimento urgente

A distinção entre procedimento eletivo e atendimento urgente é determinante para a análise. Um procedimento eletivo é programado e, em princípio, pode aguardar sem risco imediato. Já uma situação urgente ou emergencial exige intervenção rápida para evitar agravamento relevante, dano irreparável ou risco à vida.

O nome do procedimento não define, sozinho, sua natureza. Uma cirurgia normalmente programada pode se tornar urgente em razão da evolução do quadro. Da mesma forma, um diagnóstico grave não transforma automaticamente todos os exames e tratamentos em emergenciais.

O relatório do médico assistente deve esclarecer:

• qual é o diagnóstico do paciente;
• qual tratamento foi indicado;
• por que o procedimento não pode aguardar;
• quais são os riscos concretos da demora;
• em quanto tempo o atendimento precisa ser realizado;
• se existe alternativa terapêutica segura durante a espera.

Expressões genéricas como “tratamento necessário” ou “realizar com brevidade” podem não demonstrar a urgência de forma suficiente. Quanto mais detalhada for a justificativa clínica, mais adequada será a avaliação do pedido.

Carência e doença preexistente são a mesma coisa?

Não. A doença ou lesão preexistente é aquela que o consumidor ou seu representante legal sabia possuir no momento da contratação. Nessa situação, a operadora pode estabelecer uma cobertura parcial temporária, observadas as regras da ANS.

Segundo a ANS, a cobertura parcial temporária pode suspender, por até 24 meses, a cobertura de procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

Essa limitação não corresponde a uma exclusão geral de todos os cuidados relacionados à saúde do beneficiário. Também não autoriza a operadora a alegar doença preexistente sem observar a declaração de saúde, o conhecimento prévio do consumidor e as demais regras aplicáveis.

Em situações de urgência e emergência envolvendo doença preexistente, podem surgir discussões específicas sobre o alcance da cobertura, a segmentação do plano e a aplicação da cobertura parcial temporária. Por isso, a documentação contratual e médica precisa ser examinada cuidadosamente.

Troca de plano pode gerar uma nova carência?

Em uma contratação comum, a mudança para outro plano pode resultar na exigência de novos prazos. Entretanto, o beneficiário que atende aos requisitos da portabilidade pode trocar de plano sem cumprir novamente as carências já concluídas.

A portabilidade de carências permite a mudança dentro da mesma operadora ou para outra empresa, desde que sejam preenchidas as condições regulamentares.

Se o novo plano possuir coberturas não existentes no plano anterior, poderá haver carência apenas para as novas coberturas, conforme o caso. O consumidor deve guardar o relatório de compatibilidade, o comprovante de permanência no plano de origem e os documentos apresentados na contratação.

A imposição de nova carência sobre coberturas regularmente portadas pode ser contestada. Antes de cancelar o plano anterior, é recomendável confirmar a conclusão do procedimento de portabilidade e a data de início da nova cobertura.

O que fazer se o plano negar atendimento por carência?

O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito. A resposta deve indicar a razão da recusa, o prazo de carência aplicado e a cláusula contratual utilizada pela operadora.

Também é recomendável adotar as seguintes providências:

1. solicitar um relatório médico detalhado e atualizado;
2. guardar a prescrição, os exames e os prontuários;
3. confirmar a data de início da vigência do plano;
4. verificar qual é a segmentação assistencial contratada;
5. consultar os prazos previstos no contrato;
6. anotar números de protocolo e guardar mensagens e e-mails;
7. registrar uma reclamação nos canais da operadora;
8. quando pertinente, apresentar reclamação à ANS;
9. buscar orientação jurídica, principalmente se houver risco decorrente da demora.

Em casos urgentes, o paciente deve priorizar a proteção de sua saúde e procurar atendimento médico. A discussão administrativa ou judicial não deve substituir as providências médicas necessárias diante de uma situação de risco.

Como funciona a ação contra plano de saúde por carência?

A ação judicial pode buscar a autorização do atendimento, da internação, da cirurgia, do exame ou de outro tratamento recusado. Para isso, é necessário demonstrar que a aplicação da carência, nas circunstâncias concretas, é irregular ou incompatível com a urgência do quadro.

Quando a demora puder agravar a saúde do paciente, pode ser apresentado um pedido de tutela de urgência, popularmente chamado de liminar. O juiz avaliará a probabilidade do direito e o perigo de dano, considerando os documentos médicos, o contrato, a data de vigência do plano e a negativa da operadora.

A concessão da medida não é automática. A simples apresentação de uma prescrição não garante o deferimento do pedido. É importante que os documentos demonstrem a necessidade do procedimento, os riscos da espera e a relação entre o atendimento solicitado e as coberturas do contrato.

Dependendo das circunstâncias, também pode existir discussão sobre reembolso de despesas particulares ou eventual indenização. Esses pedidos exigem análise específica e não decorrem automaticamente de toda negativa de cobertura.

Quais documentos podem ser necessários?

Para analisar uma negativa por carência, podem ser relevantes:

• documentos pessoais do paciente e do titular;
• carteirinha do plano de saúde;
• contrato, proposta de adesão e condições gerais;
• comprovante da data de início da vigência;
• comprovantes de pagamento das mensalidades;
• relatório e prescrição médica atualizados;
• exames, laudos e prontuários;
• documento que caracterize a urgência ou emergência;
• negativa formal da operadora;
• protocolos, mensagens e e-mails;
• documentos da portabilidade, quando aplicável;
• notas fiscais e comprovantes de despesas particulares.

Se o plano se recusar a fornecer a negativa formal, o consumidor deve registrar os contatos realizados e guardar todos os elementos que demonstrem a solicitação e a resposta recebida.

Dúvidas frequentes sobre carência do plano de saúde

O plano pode exigir 180 dias para uma emergência?

Depois das primeiras 24 horas de vigência, a carência de 180 dias não deve impedir o atendimento caracterizado como urgente ou emergencial, observadas a segmentação e as coberturas contratadas. A condição precisa estar adequadamente comprovada pelo médico.

Todo procedimento indicado como urgente deve ser coberto?

A indicação médica é muito relevante, mas o caso também deve ser analisado conforme o contrato, o tipo de plano, a cobertura contratada e as circunstâncias clínicas. O relatório deve justificar concretamente por que o procedimento não pode aguardar.

O parto prematuro está sujeito à carência de 300 dias?

O prazo de 300 dias refere-se ao parto a termo. Partos prematuros e situações decorrentes de complicações gestacionais podem ser analisados conforme as regras aplicáveis aos atendimentos de urgência e emergência.

O plano pode reiniciar uma carência já cumprida?

A recontagem de carência não deve ocorrer de forma arbitrária. Alterações contratuais, migrações e portabilidades possuem regras próprias. É necessário verificar se houve mudança de cobertura e como a nova contratação foi formalizada.

Posso pedir liminar durante o período de carência?

É possível formular o pedido quando houver elementos que indiquem irregularidade na negativa e risco de dano pela demora. A decisão dependerá da avaliação judicial dos documentos e das características do caso.

Conclusão

A carência é permitida, mas precisa respeitar os limites legais e as informações apresentadas ao consumidor. Em situações de urgência ou emergência, a recusa baseada apenas em carência pode ser questionada quando já tiver transcorrido o prazo máximo de 24 horas e o atendimento estiver abrangido pelo plano contratado.

Antes de propor uma ação contra plano de saúde por carência, é importante reunir o contrato, a negativa formal e um relatório médico detalhado. Como a solução depende do quadro clínico, da modalidade contratual e da cobertura adquirida, este conteúdo é informativo e não substitui uma análise jurídica individualizada.