Ação contra plano de saúde para conseguir home care: quando é possível?

O home care pode ser indicado para pacientes que precisam de cuidados de saúde no ambiente domiciliar, inclusive como alternativa à permanência em ambiente hospitalar. Em determinadas situações, porém, o plano de saúde pode negar o atendimento ou limitar os serviços prescritos pelo médico.

Quando isso acontece, é importante verificar o contrato, a modalidade de atendimento indicada, a justificativa apresentada pela operadora e, principalmente, a necessidade clínica apontada pelo médico responsável. Dependendo das circunstâncias, a negativa pode ser questionada administrativamente ou por meio de uma ação contra o plano de saúde para obter home care.

O tema exige atenção porque a cobertura de atenção domiciliar possui regras específicas e a análise jurídica depende das características de cada caso.

O que é home care?

O termo home care é utilizado para designar serviços de assistência à saúde realizados no domicílio do paciente. A atenção domiciliar pode envolver diferentes modalidades e profissionais, conforme as necessidades clínicas identificadas.

Em alguns casos, o atendimento domiciliar funciona como uma extensão do tratamento realizado anteriormente em hospital. Em outros, pode envolver acompanhamento de profissionais de saúde, terapias, equipamentos, medicamentos ou outros recursos necessários ao tratamento.

Por isso, é importante diferenciar uma simples assistência domiciliar de uma internação domiciliar substitutiva da internação hospitalar. Essa distinção pode ser relevante para a análise da obrigação do plano de saúde.

O plano de saúde é obrigado a cobrir home care?

Não existe uma resposta única para todos os contratos e situações. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que a atenção domiciliar, de modo geral, não integra automaticamente as coberturas obrigatórias previstas para todos os planos, ressalvadas as hipóteses expressamente previstas na legislação e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Por outro lado, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece situações em que a internação domiciliar pode ser utilizada como substituição da internação hospitalar. Nesses casos, a análise não deve considerar apenas uma cláusula contratual isoladamente, mas também as circunstâncias concretas e a indicação médica.

O STJ já decidiu que pode ser abusiva a cláusula que impede a internação domiciliar quando o home care é utilizado como alternativa à internação hospitalar.

Assim, a existência de uma negativa não significa, por si só, que o paciente tenha ou não direito ao tratamento. É necessário avaliar o motivo da negativa e as características do atendimento prescrito.

Quando a negativa de home care pode ser questionada?

Uma situação que merece atenção ocorre quando o paciente possui indicação médica para permanecer internado, mas o tratamento pode ser realizado de forma segura no ambiente domiciliar, com acompanhamento adequado.

Nessas circunstâncias, especialmente quando o home care representa uma substituição da internação hospitalar, a negativa da operadora pode ser objeto de análise jurídica.

O STJ já reconheceu que a internação domiciliar, quando substitutiva da hospitalar, deve compreender os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário. Em decisão de 2023, a Corte considerou que a cobertura deveria observar a prescrição médica e abranger os insumos indispensáveis ao tratamento.

Isso não significa, entretanto, que qualquer pedido de atendimento domiciliar deva ser automaticamente custeado pelo plano. A indicação, a modalidade de atendimento, o contrato e as circunstâncias clínicas precisam ser examinados individualmente.

A importância do relatório e da prescrição médica

Em situações envolvendo negativa de cobertura de home care, a documentação médica pode ter papel importante para demonstrar a necessidade do tratamento.

Idealmente, o relatório médico deve apresentar informações suficientes para explicar a condição do paciente e a razão pela qual o atendimento domiciliar foi indicado. Conforme o caso, podem ser relevantes informações sobre:

• diagnóstico e quadro clínico;
• tratamentos já realizados;
• necessidade de cuidados contínuos;
• necessidade ou não de acompanhamento profissional;
• equipamentos e insumos necessários;
• frequência dos atendimentos;
• justificativa para realização do tratamento no domicílio;
• eventuais riscos decorrentes da interrupção ou ausência do tratamento indicado.

Quanto mais clara for a documentação sobre a necessidade clínica, mais elementos existirão para a análise do caso, tanto perante a operadora quanto eventualmente perante o Poder Judiciário.

Home care inclui todos os cuidados necessários?

Essa é uma questão que depende da modalidade de atendimento indicada e das necessidades específicas do paciente.

Quando se trata de internação domiciliar substitutiva da internação hospitalar, o STJ já decidiu que a cobertura deve abranger os insumos indispensáveis à efetiva realização do tratamento prescrito. No julgamento do REsp 2.017.759/MS, por exemplo, a Corte analisou a necessidade de fornecimento de itens relacionados ao tratamento domiciliar e destacou que a cobertura não deve tornar o atendimento insuficiente para a finalidade a que se destina.

Por isso, não é recomendável presumir que todo pedido de home care terá exatamente a mesma composição. A quantidade de horas de enfermagem, terapias, equipamentos, medicamentos, materiais e demais serviços pode variar conforme a indicação médica e a situação analisada.

O que fazer quando o plano de saúde nega o home care?

O primeiro passo é solicitar que a operadora apresente a negativa de forma documentada, com a respectiva justificativa. Também é importante guardar protocolos de atendimento, mensagens, e-mails, documentos médicos e demais registros relacionados ao pedido.

Dependendo do caso, o consumidor pode buscar uma solução administrativa junto à própria operadora e pelos canais de atendimento disponíveis. A ANS também disponibiliza informações e canais relacionados às coberturas e às reclamações contra operadoras.

Se a negativa persistir, pode ser necessária uma avaliação jurídica para verificar a possibilidade de ajuizamento de uma ação contra o plano de saúde para cobertura de home care.

A estratégia processual dependerá dos documentos disponíveis, da situação clínica, da urgência existente e da natureza da negativa apresentada pela operadora.

É possível pedir uma liminar para obter home care?

Em determinadas ações envolvendo planos de saúde, pode ser formulado pedido de tutela de urgência, desde que estejam presentes os requisitos previstos na legislação processual.

A urgência pode ser especialmente relevante quando existe indicação médica de tratamento necessário e a demora na prestação jurisdicional pode comprometer a saúde do paciente. Entretanto, a concessão de uma medida liminar depende da análise do caso concreto pelo Poder Judiciário.

Por esse motivo, não é adequado afirmar previamente que uma liminar será concedida. O advogado responsável pelo caso deverá avaliar os documentos médicos, a negativa do plano, os elementos contratuais e as circunstâncias que demonstram a urgência alegada.

Quais documentos podem ser importantes em uma ação contra o plano de saúde?

A documentação varia conforme o caso, mas alguns documentos costumam ser relevantes para a análise da controvérsia.

• contrato ou documentos do plano de saúde;
• carteirinha do beneficiário;
• relatório e prescrição médica;
• exames e documentos relacionados ao quadro clínico;
• pedido formal de home care;
• negativa apresentada pela operadora;
• protocolos de atendimento;
• orçamentos ou informações sobre os serviços indicados, quando disponíveis;
• documentos pessoais do paciente;
• outros documentos que demonstrem a necessidade e a urgência do tratamento.

A reunião desses documentos pode facilitar a avaliação jurídica sobre a existência de elementos para uma eventual medida judicial.

Quando procurar um advogado para um caso de home care?

A orientação de um advogado pode ser útil quando o paciente ou sua família recebe uma negativa de cobertura, principalmente quando existe prescrição médica indicando a necessidade de atendimento domiciliar.

O profissional poderá analisar a documentação, verificar a justificativa apresentada pela operadora, examinar as disposições contratuais aplicáveis e avaliar quais medidas podem ser adotadas diante da situação.

Em uma eventual ação judicial, também será necessário definir os pedidos de acordo com as necessidades concretas do paciente, evitando formular uma pretensão genérica que não corresponda à indicação médica.

Como a jurisprudência sobre home care considera as circunstâncias de cada situação, a análise individual é especialmente importante.

Dúvidas frequentes sobre ação contra plano de saúde e home care

O plano de saúde pode negar home care?

A cobertura de atenção domiciliar não é automaticamente obrigatória em todas as situações. Entretanto, existem hipóteses reconhecidas pela jurisprudência em que a negativa pode ser considerada abusiva, especialmente quando o home care substitui uma internação hospitalar. A situação concreta deve ser analisada.

Uma cláusula do contrato que exclui home care encerra a questão?

Não necessariamente. O STJ possui precedentes reconhecendo a abusividade de cláusulas que impedem a internação domiciliar como substituição da internação hospitalar. A aplicação desse entendimento depende das circunstâncias do caso.

É necessário ter relatório médico?

O relatório médico é um documento importante para demonstrar a indicação e a necessidade do tratamento. É recomendável que contenha informações claras sobre o quadro clínico, o tratamento indicado e a justificativa para o atendimento domiciliar.

O plano precisa fornecer todos os equipamentos e profissionais solicitados?

Não é possível responder de forma genérica. Em casos de internação domiciliar substitutiva da hospitalar, o STJ já reconheceu a necessidade de cobertura dos insumos indispensáveis ao tratamento, conforme a prescrição médica. A extensão da cobertura depende das circunstâncias concretas.

É possível entrar com ação judicial depois de uma negativa?

Dependendo do caso, sim. A possibilidade e a medida judicial adequada devem ser avaliadas a partir da negativa, da indicação médica, do contrato e da situação clínica do paciente.

Conclusão

A negativa de home care pelo plano de saúde não deve ser analisada apenas com base na resposta apresentada pela operadora. É necessário verificar a modalidade do atendimento, a indicação médica, o contrato, a justificativa da negativa e as circunstâncias específicas do paciente.

A jurisprudência do STJ reconhece proteção em determinadas situações de internação domiciliar utilizada como substituição da internação hospitalar, inclusive quanto aos insumos indispensáveis ao tratamento. Ao mesmo tempo, a ANS esclarece que a atenção domiciliar não integra automaticamente todas as coberturas obrigatórias, o que reforça a necessidade de avaliar cada situação individualmente.

Quando houver uma negativa, reunir a documentação médica e obter orientação jurídica pode ajudar a compreender quais medidas são juridicamente possíveis e quais elementos precisam ser demonstrados em eventual ação contra o plano de saúde.