A obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS voltou ao centro do debate jurídico após relevante decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), proferida em 2025, que consolidou critérios objetivos para a análise dessas demandas.
A controvérsia afeta diretamente milhares de beneficiários que enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, especialmente em casos de medicamentos de alto custo, terapias inovadoras ou procedimentos ainda não incorporados à lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Neste artigo, explicamos o que o STF decidiu, quais são os critérios atualmente exigidos e em quais situações o plano de saúde pode ser obrigado a custear tratamentos fora do rol da ANS.
O que é o rol de procedimentos da ANS?
O rol da ANS consiste em uma lista mínima de exames, procedimentos, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde devem obrigatoriamente oferecer aos seus beneficiários.
Durante anos, discutiu-se se esse rol teria caráter meramente exemplificativo ou se funcionaria como um limite absoluto de cobertura. Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) adotou a tese do rol taxativo mitigado, o que gerou insegurança jurídica e aumento significativo de negativas administrativas.
A Lei nº 14.454/2022 e a controvérsia constitucional
Em reação à decisão do STJ, o Congresso Nacional aprovou a Lei nº 14.454/2022, estabelecendo que o rol da ANS não pode ser interpretado de forma estritamente limitadora, admitindo a cobertura de tratamentos fora da lista em hipóteses específicas.
A constitucionalidade dessa lei foi questionada perante o STF, sob o argumento de que haveria violação ao equilíbrio econômico dos contratos e à competência técnica da ANS.
O que o STF decidiu em 2025 sobre o rol da ANS?
No julgamento realizado em 2025, o STF declarou constitucional a Lei nº 14.454/2022, fixando parâmetros claros para a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS.
O Tribunal deixou assentado que o rol continua sendo uma referência mínima obrigatória, mas não pode ser utilizado de forma automática para negar tratamentos necessários à preservação da saúde e da vida do beneficiário.
Quando o plano de saúde deve cobrir tratamento fora do rol da ANS?
De acordo com o entendimento do STF, a cobertura de tratamento fora do rol é obrigatória quando preenchidos, de forma cumulativa, os seguintes requisitos:
Prescrição médica fundamentada
O tratamento deve ser indicado por profissional habilitado, com justificativa técnica individualizada e compatível com o quadro clínico do paciente.
Inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol
Não pode haver procedimento substitutivo previsto no rol da ANS capaz de produzir o mesmo resultado terapêutico.
Comprovação científica de eficácia e segurança
O tratamento deve possuir respaldo em evidências científicas reconhecidas, diretrizes médicas ou literatura técnica idônea.
Ausência de negativa expressa da ANS
O procedimento não pode ter sido formalmente rejeitado pela ANS por critérios técnicos ou científicos.
Registro na ANVISA, quando aplicável
Medicamentos e terapias devem possuir registro sanitário no Brasil, salvo hipóteses excepcionais devidamente justificadas.
O plano de saúde pode negar cobertura automaticamente?
Não. Após a decisão do STF, a negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, sem análise do caso concreto, é considerada abusiva quando os requisitos legais estão presentes.
Esse tipo de conduta pode caracterizar:
- Violação ao direito fundamental à saúde;
- Descumprimento do Código de Defesa do Consumidor;
- Falha na prestação do serviço contratual.
Como a questão é analisada pelo Judiciário?
Nas ações judiciais envolvendo cobertura fora do rol, os magistrados devem avaliar:
- A existência de pedido administrativo prévio;
- A fundamentação técnica da prescrição médica;
- A urgência ou risco de agravamento do quadro clínico;
- O atendimento dos critérios fixados pelo STF.
Em situações urgentes, é possível a concessão de tutela de urgência (liminar) para garantir o início imediato do tratamento.
Impactos da decisão do STF para os beneficiários
A decisão de 2025 trouxe maior segurança jurídica e reforçou a proteção ao consumidor, ao mesmo tempo em que preservou critérios técnicos mínimos para o funcionamento do sistema de saúde suplementar.
Entre os principais efeitos práticos estão:
- Redução de negativas abusivas;
- Fortalecimento do direito à saúde;
- Maior previsibilidade nas decisões judiciais;
- Ampliação do acesso a tratamentos necessários.
Conclusão
A decisão do STF em 2025 consolidou o entendimento de que o rol da ANS é uma referência mínima obrigatória, mas não pode se sobrepor ao direito à saúde quando comprovada a necessidade do tratamento.
Diante de prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa eficaz e comprovação científica, o plano de saúde pode ser legalmente obrigado a custear tratamentos fora do rol, inclusive por meio de ação judicial.