Plano de saúde pode negar internação por carência em caso de urgência ou emergência?

Receber uma negativa de internação justamente quando existe uma situação de urgência ou emergência pode causar insegurança ao paciente e à família. Uma das justificativas apresentadas pelas operadoras é a existência de período de carência. Mas será que essa justificativa é suficiente para impedir o atendimento?

A resposta depende de uma análise conjunta da carência, do tipo de plano contratado, da cobertura hospitalar e, principalmente, da natureza do atendimento. Nos casos de urgência e emergência, existem regras específicas que diferenciam essas situações de uma internação programada.

O que é carência no plano de saúde?

Carência é o período que pode ser exigido pela operadora antes que o beneficiário possa utilizar determinadas coberturas previstas no contrato. Para os planos sujeitos à Lei nº 9.656/1998, existem limites máximos para esses períodos.

De acordo com as regras divulgadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a carência máxima pode ser de 24 horas para casos de urgência e emergência, 180 dias para as demais situações e 300 dias para parto a termo, ressalvadas as hipóteses previstas na legislação.

Isso significa que a análise de uma negativa não deve considerar apenas a existência de carência. É necessário verificar qual atendimento foi solicitado e qual cobertura o contrato oferece.

Urgência e emergência possuem regras diferentes?

Sim. A legislação diferencia situações de urgência e emergência dos atendimentos eletivos, que são aqueles que podem ser programados sem necessidade de intervenção imediata.

O que é considerado urgência?

As situações de urgência incluem, conforme a regulamentação aplicável, casos resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional que necessitam de atendimento imediato.

O que é considerado emergência?

Emergência está relacionada a situações que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, exigindo intervenção médica sem demora.

A classificação do quadro deve considerar as circunstâncias concretas e a avaliação médica. Por isso, documentos como relatório médico, pedido de internação e prontuário podem ser importantes para demonstrar a necessidade do atendimento.

O plano de saúde pode negar internação por carência?

Em determinadas situações, a carência pode limitar a cobertura. Porém, não é correto tratar toda internação da mesma maneira.

Se a internação for eletiva, ou seja, programada, o período de carência previsto contratualmente pode ser relevante para definir quando o beneficiário terá direito à cobertura.

Nos casos de urgência e emergência, entretanto, existe uma regra específica de carência máxima de 24 horas. Depois desse período, a análise da negativa deve considerar o tipo de plano e as demais regras de cobertura.

Também é importante observar que a existência de uma situação de urgência ou emergência não significa, automaticamente, que qualquer plano terá de custear qualquer internação. A segmentação contratada é fundamental para determinar a extensão da cobertura.

O que acontece se a carência para internação ainda não foi cumprida?

Essa é uma das situações que mais geram dúvidas.

Nos planos com cobertura hospitalar, a regulamentação da ANS prevê particularidades para os atendimentos de urgência e emergência realizados durante o período em que ainda não foi cumprida a carência para internação.

Nessas circunstâncias, a cobertura pode ficar limitada ao atendimento das primeiras 12 horas, conforme as regras aplicáveis à segmentação contratada. Essa limitação não deve ser confundida com a afirmação de que o plano pode simplesmente ignorar uma situação de urgência ou emergência.

Por isso, é necessário verificar quando o plano entrou em vigor, qual carência foi estabelecida, qual é a segmentação assistencial e qual foi a justificativa apresentada para a negativa.

E se já tiverem passado 24 horas desde a contratação?

Quando já transcorreram 24 horas desde o início da vigência do plano, uma negativa baseada exclusivamente na existência de carência para atendimento de urgência ou emergência merece atenção.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura de urgência e emergência nos contratos sujeitos às regras legais de carência. A ANS também informa que os casos de urgência e emergência possuem atendimento imediato, observadas as condições de cobertura e a segmentação do plano.

Isso não significa, contudo, que toda internação solicitada após 24 horas esteja automaticamente coberta. É preciso verificar se o contrato possui cobertura hospitalar, se o procedimento está dentro da cobertura contratada e se o caso realmente se enquadra como urgência ou emergência.

O tipo de plano influencia na internação?

Sim. Nem todos os planos de saúde oferecem cobertura para internação hospitalar.

Segundo a ANS, os planos que oferecem internação hospitalar incluem, entre outros, as modalidades hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e plano referência. Já um plano exclusivamente ambulatorial possui limitações próprias.

No plano ambulatorial, por exemplo, o atendimento de urgência e emergência é limitado às primeiras 12 horas. Se houver necessidade de internação, a cobertura hospitalar não está incluída nesse tipo de contratação.

Por isso, antes de concluir que houve uma negativa indevida, é importante identificar a segmentação assistencial contratada.

Como saber se a negativa por carência pode ser questionada?

Alguns elementos podem ajudar a compreender a situação:

• Data de contratação: verifique quando começou a vigência do plano.
• Período de carência: confira quais prazos foram previstos no contrato.
• Tipo de plano: identifique se a cobertura é ambulatorial, hospitalar ou referência.
• Natureza do atendimento: verifique se o médico classificou a situação como urgência ou emergência.
• Indicação de internação: analise o relatório ou pedido médico que justifica a necessidade de internação.
• Motivo da negativa: solicite à operadora a justificativa formal para a recusa.
• Protocolos de atendimento: guarde os números, datas e horários dos contatos realizados.

Quanto mais completa for a documentação, mais clara tende a ser a análise sobre o que efetivamente ocorreu.

O que fazer diante da negativa de internação?

Em primeiro lugar, em uma situação de urgência ou emergência, a prioridade deve ser o atendimento médico necessário. Questões administrativas não devem substituir a busca por assistência diante de um quadro que exige intervenção imediata.

Paralelamente, sempre que possível, o beneficiário ou seu responsável deve solicitar à operadora a justificativa da negativa e guardar o protocolo do atendimento.

Também é recomendável preservar:

• contrato ou proposta de adesão;
• carteirinha do plano;
• relatórios e pedidos médicos;
• prontuários e documentos hospitalares;
• prescrições e exames relacionados ao quadro;
• comprovantes de despesas eventualmente realizadas;
• protocolos e mensagens trocadas com a operadora.

Esses documentos podem ser relevantes para uma reclamação administrativa ou para uma eventual análise jurídica sobre a adequação da negativa.

A negativa de internação pode ser considerada abusiva?

Uma negativa pode ser questionada quando houver indícios de que a operadora aplicou a carência de maneira incompatível com as regras legais, contratuais ou regulatórias aplicáveis ao caso.

Entretanto, não é possível afirmar que toda negativa por carência seja abusiva. A análise depende das circunstâncias concretas, especialmente porque a legislação e a regulamentação estabelecem diferenças entre os tipos de plano e entre os atendimentos eletivos, urgentes e emergenciais.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça afetou o Tema Repetitivo 1.314, que discute, entre outros pontos, a abusividade de cláusula que prevê carência para assistência médica em situações de urgência ou emergência quando ultrapassadas 24 horas da contratação. O tema ainda se encontra em situação de afetação, sem julgamento definitivo registrado na consulta do tribunal.

Por essa razão, é importante evitar conclusões genéricas e analisar cada situação de acordo com a legislação, o contrato, as normas da ANS e a documentação médica disponível.

Dúvidas frequentes sobre internação e carência

O plano pode negar internação de emergência alegando carência?

A resposta depende do momento da contratação, da carência cumprida, da segmentação do plano e das circunstâncias do atendimento. Para urgência e emergência, a legislação estabelece prazo máximo de 24 horas de carência, mas a extensão da cobertura durante eventual carência para internação pode depender do tipo de plano e das regras aplicáveis.

O prazo de 24 horas significa que toda internação estará coberta?

Não. O prazo de 24 horas se refere à carência máxima para atendimentos de urgência e emergência. A existência de cobertura hospitalar e a segmentação contratada também precisam ser verificadas.

Internação programada pode ser negada por carência?

Em determinadas situações, sim. A internação eletiva pode estar sujeita ao cumprimento da carência prevista no contrato, respeitados os limites legais e regulatórios.

O que fazer se a operadora não informar o motivo da negativa?

O beneficiário pode solicitar a justificativa formal da negativa e guardar o protocolo do atendimento. A documentação pode ser importante para verificar se a recusa está de acordo com as regras aplicáveis.

O plano ambulatorial cobre internação de emergência?

O plano exclusivamente ambulatorial possui limitações específicas e não oferece a mesma cobertura hospitalar de um plano com segmentação hospitalar. A ANS informa que, nesse tipo de plano, o atendimento de urgência e emergência é limitado às primeiras 12 horas, não abrangendo a internação hospitalar.

Conclusão

O plano de saúde pode aplicar carência, mas a existência desse período não significa que toda situação de urgência ou emergência possa ser simplesmente recusada. A legislação estabelece prazo máximo de 24 horas para carência nesses atendimentos, enquanto as regras da ANS estabelecem particularidades conforme a segmentação contratada.

Quando existe necessidade de internação, é fundamental diferenciar um atendimento eletivo de uma situação de urgência ou emergência e verificar se o plano contratado possui cobertura hospitalar.

Diante de uma negativa, a justificativa da operadora, os documentos médicos, o contrato, a data de início da cobertura e os protocolos de atendimento devem ser preservados. A partir dessas informações, é possível avaliar com maior segurança se a conduta da operadora está de acordo com as regras aplicáveis ao caso concreto.