O diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA) impõe desafios relevantes ao paciente e à sua família, especialmente no que se refere ao acesso a tratamentos adequados, contínuos e multidisciplinares.
Apesar da evolução legislativa e do entendimento consolidado dos tribunais, ainda são frequentes as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde, que limitam sessões ou impõem restrições indevidas a terapias essenciais.
O presente artigo tem como objetivo esclarecer os direitos do paciente com TEA, as obrigações das operadoras de saúde e as medidas cabíveis em caso de negativa.
O que é o TEA e a importância do tratamento
O Transtorno do Espectro Autista é uma condição do neurodesenvolvimento caracterizada por dificuldades na comunicação, interação social e padrões comportamentais repetitivos.
O tratamento precoce e contínuo é essencial para promover o desenvolvimento cognitivo, social e funcional do paciente, garantindo maior autonomia e qualidade de vida.
Entre as terapias mais indicadas, destacam-se a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), a fonoaudiologia, a terapia ocupacional e o acompanhamento psicológico.
A ausência ou interrupção dessas terapias pode ocasionar prejuízos significativos e, em alguns casos, irreversíveis.
Obrigação de cobertura pelos planos de saúde
A legislação brasileira assegura ao paciente com TEA o direito ao tratamento adequado. Destacam-se, nesse contexto:
- Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista;
- Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações entre beneficiários e operadoras;
- Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A interpretação conjunta desses dispositivos conduz ao entendimento de que o tratamento deve ser garantido de forma integral, conforme prescrição médica.
Práticas abusivas das operadoras
É recorrente a adoção de condutas abusivas por parte das operadoras, tais como:
- Limitação do número de sessões terapêuticas;
- Negativa de cobertura de terapias especializadas, como o método ABA;
- Restrição de profissionais ou estabelecimentos aptos ao tratamento;
- Alegação de ausência de previsão no rol da ANS.
Tais práticas contrariam a legislação vigente e a jurisprudência consolidada.
Entendimento jurisprudencial
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir tratamentos indispensáveis à preservação da saúde do paciente.
Além disso, é pacífico o entendimento de que a operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado.
A negativa injustificada configura prática abusiva e enseja a intervenção do Poder Judiciário.
Responsabilidade civil e possibilidade de indenização
A recusa indevida de cobertura pode gerar a responsabilização civil da operadora, sendo possível pleitear:
- Obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio do tratamento;
- Reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário;
- Indenização por danos morais, diante do abalo psicológico e do agravamento do quadro clínico.
Medidas cabíveis em caso de negativa
Diante da negativa de cobertura, recomenda-se:
- Solicitar a formalização da negativa por escrito;
- Reunir relatórios e prescrições médicas;
- Registrar protocolos de atendimento junto à operadora;
- Buscar orientação jurídica especializada.
Em muitos casos, é possível obter decisão liminar para garantir o início imediato do tratamento.
Atuação jurídica especializada
A atuação de advogado especializado em Direito à Saúde é fundamental para assegurar a efetividade do tratamento e a proteção dos direitos do paciente.
A adoção de medidas judiciais adequadas permite não apenas a rápida liberação do tratamento, mas também a responsabilização da operadora pelos prejuízos causados.
Conclusão
O paciente com TEA possui direitos expressamente garantidos pela legislação brasileira, não podendo ter seu tratamento limitado por decisões administrativas das operadoras de planos de saúde.
A negativa de cobertura configura prática abusiva e deve ser combatida por meio das medidas legais cabíveis, assegurando-se o acesso ao tratamento adequado e digno.