O descredenciamento de prestadores de serviços pelos planos de saúde é tema que gera insegurança, especialmente quando o beneficiário descobre, de forma abrupta, que determinado hospital, laboratório, clínica ou profissional não integra mais a rede conveniada. Sob a ótica do Direito da Saúde, porém, essa alteração não pode ocorrer de modo arbitrário. A legislação da saúde suplementar e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõem critérios objetivos para a substituição da rede assistencial, com exigências de equivalência, transparência e continuidade do atendimento.
Quando o plano de saúde pode descredenciar um hospital?
No caso dos prestadores hospitalares, a regra atual foi reforçada pela Resolução Normativa ANS nº 585/2023, em vigor desde 31 de dezembro de 2024. A ANS passou a exigir maior proteção ao consumidor nas hipóteses de retirada ou substituição de hospital da rede credenciada. Entre as mudanças centrais, estão a comunicação individualizada ao beneficiário, a necessidade de manter ou elevar a qualificação do hospital substituto e a ampliação das hipóteses de portabilidade de carências quando houver prejuízo relevante ao usuário.
Isso significa que a operadora não pode simplesmente retirar um hospital importante da rede e deixar o consumidor sem alternativa equivalente. Nas hipóteses de substituição, o novo prestador deve preservar a suficiência assistencial da rede, observando critérios de equivalência e localização. Quando houver redução da rede hospitalar, a operadora depende de autorização prévia da ANS, justamente porque a exclusão pode comprometer o acesso do beneficiário ao atendimento contratado.
A comunicação ao consumidor precisa ser individual?
Sim. Pelas regras atuais, as operadoras devem comunicar individualmente os beneficiários sobre exclusões ou substituições de hospitais e de serviços de urgência e emergência contratados no hospital, quando a alteração atingir a rede credenciada no município de residência do beneficiário. Essa comunicação deve ser realizada com 30 dias de antecedência em relação ao término da prestação do serviço.
Esse ponto é especialmente relevante porque, por muitos anos, houve ampla controvérsia prática sobre a forma de informação ao consumidor. Hoje, a tendência regulatória é nitidamente protetiva: o beneficiário deve ser efetivamente informado, de modo claro e prévio, para que possa reorganizar seu tratamento, buscar alternativas e, se for o caso, discutir administrativamente ou judicialmente a alteração da rede.
E no caso de clínicas, consultórios, laboratórios e profissionais de saúde?
Para os prestadores não hospitalares, como clínicas, consultórios, serviços de imagem, laboratórios e profissionais autônomos, a ANS também exige substituição por prestador equivalente. Nesses casos, a operadora não precisa de autorização prévia da ANS para efetuar a troca, mas continua obrigada a informar os beneficiários e a manter a transparência da rede assistencial.
A comunicação deve constar do portal da operadora e da Central de Atendimento, com antecedência mínima de 30 dias, e essas informações devem permanecer disponíveis por pelo menos 180 dias. Além disso, a substituição deve observar, como regra, o mesmo município do prestador excluído; se isso não for possível, admite-se a indicação de prestador em município limítrofe ou, em último caso, na mesma região de saúde.
O plano pode descredenciar sem substituir?
Em regra, não. A lógica regulatória da saúde suplementar é a de que o descredenciamento não pode esvaziar a utilidade prática do contrato. No caso dos prestadores não hospitalares, a própria ANS lista hipóteses excepcionais em que a exclusão pode ocorrer sem substituição, como situações específicas de ausência prolongada de atendimento ao plano ou suspensão coletiva de atendimento pelo prestador. Fora dessas hipóteses, prevalece a exigência de substituição equivalente.
No âmbito hospitalar, a operadora tampouco possui liberdade irrestrita. Se a alteração implicar redução da rede ou prejuízo relevante à massa assistida, o controle regulatório é mais rigoroso, inclusive com necessidade de submissão do caso à ANS.
O que acontece se o paciente já estiver internado?
A continuidade do atendimento é um dos pontos mais sensíveis em matéria de descredenciamento. A disciplina protetiva da ANS e da Lei dos Planos de Saúde busca impedir a interrupção abrupta da assistência durante período de internação. Em documentos técnicos da própria Agência, consta a diretriz de que, ocorrendo o descredenciamento durante a internação, o estabelecimento deve manter o atendimento e a operadora deve arcar com as despesas até a alta hospitalar, especialmente quando a transferência não for clinicamente viável e depender de avaliação médica e concordância do paciente ou familiares.
Sob o ponto de vista jurídico, trata-se de desdobramento lógico dos princípios da boa-fé objetiva, da continuidade da assistência e da função social do contrato, somados ao dever de proteção do consumidor em situação de vulnerabilidade. Em casos de tratamento em curso, a alteração da rede não pode se transformar em obstáculo ao acesso efetivo à assistência contratada.
O beneficiário pode trocar de plano sem cumprir carência?
Em determinadas hipóteses, sim. Com as regras atuais da ANS, quando houver exclusão de hospital ou de serviço de urgência e emergência no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano, o consumidor insatisfeito pode exercer a portabilidade de carências sem necessidade de cumprir os prazos mínimos ordinários de permanência, e sem a exigência de escolha de plano na mesma faixa de preço do produto de origem.
Esse ponto tem enorme relevância prática, porque impede que o consumidor fique refém de uma rede assistencial significativamente piorada, sobretudo em localidades onde determinado hospital é referência de atendimento.
O que fazer se houve descredenciamento irregular?
Do ponto de vista prático, o primeiro passo é formalizar reclamação junto à própria operadora e guardar o número de protocolo. Persistindo a irregularidade, o beneficiário pode registrar reclamação perante a ANS, que orienta o consumidor a procurar primeiro a operadora e, se o problema não for solucionado, utilizar os seus canais de atendimento. A ANS disponibiliza Disque ANS 0800 701 9656, atendimento eletrônico, atendimento presencial e canal específico para pessoas com deficiência auditiva. Atualmente, o Disque ANS funciona de segunda a sexta-feira, das 9h às 17h, exceto feriados nacionais.
Quando a reclamação é registrada na ANS, a demanda pode seguir pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Nessa fase, a operadora tem até cinco dias úteis para resolver problemas de natureza assistencial e até dez dias úteis para demandas não assistenciais. Se a solução não ocorrer, a Agência poderá instaurar procedimento administrativo e aplicar sanções.
Quando cabe ação judicial?
A via judicial passa a ser especialmente relevante quando o descredenciamento compromete tratamento em andamento, reduz substancialmente a rede sem observância das regras regulatórias, inviabiliza atendimento em tempo adequado ou impõe ao consumidor ônus excessivo para acessar serviço equivalente. Nesses casos, conforme a urgência clínica, pode ser cabível pedido de tutela de urgência para manutenção do atendimento, custeio em prestador substituto adequado, obrigação de fazer ou até discussão indenizatória, conforme as peculiaridades do caso concreto.
Em termos estratégicos, o exame jurídico deve considerar o tipo de prestador excluído, a existência ou não de substituição equivalente, a forma de comunicação ao beneficiário, a repercussão prática na continuidade do tratamento e a documentação disponível, como contratos, prints da rede credenciada, protocolos, relatórios médicos e negativas do plano.
Conclusão
O descredenciamento de prestadores por planos de saúde não é ato livre da operadora. A retirada de hospitais, clínicas, laboratórios ou profissionais deve respeitar regras objetivas fixadas pela Lei nº 9.656/1998 e pela regulamentação da ANS, especialmente quanto à equivalência da rede, à informação prévia ao beneficiário e à continuidade da assistência. Sempre que essas exigências forem desrespeitadas, o consumidor pode buscar solução administrativa e, se necessário, tutela judicial para preservar seu direito à saúde.
Perguntas frequentes sobre descredenciamento em plano de saúde
O plano pode retirar um hospital da rede sem avisar?
Não, a regulamentação da ANS exige comunicação prévia, e nas hipóteses atuais de alteração de rede hospitalar a comunicação individualizada ao beneficiário é regra em situações definidas pela norma.
Clínicas e laboratórios também precisam ser substituídos?
Sim. Para prestadores não hospitalares, a regra geral é a substituição por outro equivalente, com informação no portal da operadora e na Central de Atendimento.
Se eu estiver internado, posso ser transferido por causa do descredenciamento?
A diretriz regulatória é de preservação da continuidade assistencial, com manutenção da internação até a alta quando a transferência não for clinicamente viável, conforme avaliação médica.
Posso reclamar direto na ANS?
Sim, após tentar resolver com a operadora e guardar o protocolo. A ANS disponibiliza canais próprios de atendimento e mediação de conflitos.