Muitos beneficiários de planos de saúde apenas descobrem a possibilidade de reembolso de despesas médicas quando recebem uma cobrança elevada após uma internação de urgência ou após realizar atendimento fora da rede credenciada.
Essa situação é mais comum do que se imagina. Em diversos casos, diante da necessidade imediata de atendimento, o paciente busca assistência médica particular por não haver hospital, médico ou estrutura disponível na rede indicada pela operadora. Nesses cenários, surge uma dúvida recorrente: o plano de saúde é obrigado a reembolsar as despesas?
Quando o plano de saúde deve reembolsar despesas médicas
A legislação brasileira e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem que o beneficiário pode ter direito ao reembolso das despesas médicas e hospitalares, especialmente nas seguintes situações:
Atendimento de urgência ou emergência
Nos casos em que o beneficiário necessita de atendimento imediato e não há hospital ou profissional disponível na rede credenciada, o paciente pode buscar atendimento fora da rede e posteriormente solicitar o reembolso das despesas ao plano de saúde.
Ausência de estrutura na rede credenciada
Se a rede indicada pelo convênio não possuir estrutura adequada, equipamentos necessários ou profissionais especializados para o tratamento, o beneficiário pode realizar o atendimento particular e posteriormente exigir o ressarcimento.
Nessas hipóteses, a operadora não pode transferir ao consumidor o risco decorrente da falta de oferta adequada de serviços médicos.
O que diz o Código de Defesa do Consumidor
A relação entre operadoras de planos de saúde e beneficiários é considerada uma relação de consumo, sendo aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Entre os princípios aplicáveis estão:
- direito à adequada prestação do serviço contratado;
- vedação a cláusulas abusivas;
- proteção da saúde e da segurança do consumidor.
Por esse motivo, a jurisprudência tem entendido que negativas de reembolso baseadas apenas em cláusulas contratuais restritivas podem ser consideradas abusivas, principalmente quando está em risco a saúde ou a vida do paciente.
Negativa de reembolso pelo plano de saúde
Mesmo com essas garantias legais, é relativamente comum que operadoras neguem o reembolso alegando:
- exclusão contratual de cobertura;
- ausência de previsão no rol da ANS;
- realização do atendimento fora da rede credenciada.
Contudo, o Poder Judiciário tem reconhecido que essas negativas podem ser ilegais, especialmente quando o paciente não teve alternativa de atendimento dentro da rede credenciada.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde
Caso o plano de saúde negue o reembolso das despesas médicas, é importante que o beneficiário:
- guarde notas fiscais e recibos das despesas médicas;
- mantenha relatórios médicos e documentos hospitalares;
- registre protocolos de atendimento com a operadora;
- formalize uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Se não houver solução administrativa, é possível buscar o Poder Judiciário para garantir o ressarcimento das despesas médicas e hospitalares.
Conclusão
O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal. Assim, quando o beneficiário precisa recorrer a atendimento fora da rede credenciada por ausência de estrutura ou em situações de urgência e emergência, o plano de saúde pode ser obrigado a reembolsar integralmente as despesas realizadas.
Diante de negativas indevidas, a orientação jurídica especializada pode ser essencial para assegurar os direitos do paciente.